様式第５号（第４条関係）
旅館業停止（廃止）届出書
年　　月　　日　　
（宛先）長野市保健所長

住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　
（法人にあっては、主たる事務所の所在地）　

　　　　　　　　　　　　　　　　　

生年月日　　　　　　　　　　　　　　　　
（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）　

連絡先（電話）　　　　　　　　　　　　　

　　旅館業法施行規則第４条の規定により届け出ます。

　１　営業施設の名称及び所在地

　２　許可年月日及び番号

　３　停止の期間（廃止の期日）

　４　一部の停止（廃止）の場合は、停止（廃止）した部分

添付書類
　旅館業営業許可証