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福祉医療費給付金の申請様式について

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  • 更新日:2016年4月1日更新

福祉医療費受給資格証(取得、変更)の交付申請について

福祉医療費受給のための資格取得、変更に関しては申請していただく必要があります。

申請は郵送でも受け付けていますが必要書類をご確認の上、提出をお願いします。 

お持ちいただくもの 

資格の種類等により、用意していただくものが異なります。

詳しくは「福祉医療制度の対象者について」をご覧ください。

関係書類様式  

PDF形式で提供をしています。

PDFファイルを開くAdobereaderをお持ちでない方はダウンロードへ(無償) 

申請書様式1号 [PDFファイル/244KB]  申請書様式1号 [Excelファイル/70KB]
 

・申請書記入例:新規(PDF:29KB)

・申請書記入例:変更・再交付(PDF:22KB)

・申請書記入例:喪失(PDF:21KB)

 

福祉医療費給付金の給付申請について

福祉医療費受給者証を提示しても給付が受けられない県外医療機関受診分や針・灸・マッサージ等の申請に必要なものです。

お持ちいただくもの  

  • 給付金交付申請書(福祉政策課または支所においてあります)
  • 福祉医療費受給者証
  • 印鑑(認印可)
  • 領収書(写し可、レシート不可)

(針・灸・マッサージや補装具費用の申請の場合、医師の診断書、加入健康保険からの支給決定通知書も必要です)

申請にあたって注意いただくこと

  • 申請書は1ヵ月毎に1医療機関で1枚(入院、外来はそれぞれに1枚)必要となります。
  • 申請は郵送でも可能ですが、必要書類をご確認の上、お願いします。 

関係書類様式

PDF形式で提供をしています。

PDFファイルを開くAdobereaderをお持ちでない方はダウンロードへ(無償)

 

子ども、母子・父子家庭、障がい児(者)、父母のない児童が使用する様式

長野市福祉医療費給付金交付申請書 [PDFファイル/158KB]

長野市福祉医療費給付金交付申請書 [Excelファイル/59KB]

申請書記入例(PDF:18KB)

 

65歳以上重度障がい者の方が使用する様式                                       

長野市重度心身障がい者(65歳以上)福祉医療費給付金交付申請書 [PDFファイル/197KB]

長野市重度心身障がい者(65歳以上)福祉医療費給付金交付申請書 [Excelファイル/72KB]

申請書記入例 [PDFファイル/387KB]

 

人工透析などの公費負担医療を受けた際に使用する様式
長野市公費負担医療に係る福祉医療費給付金交付申請書 [PDFファイル/165KB]

長野市公費負担医療に係る福祉医療費給付金交付申請書 [Excelファイル/56KB]

申請書記入例(PDF:17KB)

 

 

申請先

福祉政策課、各支所

 

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このページに関するお問い合わせ先
〒380-8512 長野市大字鶴賀緑町1613番地
福祉医療担当
Tel:026-224-7829
Fax:026-224-5106
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