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後期高齢者医療(限度額適用・標準負担額減額)について

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  • 更新日:2018年8月1日更新

後期高齢者医療(限度額適用・標準負担額減額)について

申請書・届出書概要

 医療費及び食事代が減額される認定証の交付を受けるための申請書です

お持ちいただくもの

  • 保険証
  • 印鑑(認印)
  • 領収書等(区分2に該当する方で長期認定を受ける人は、90日以上の入院が証明できるもの)

対象となる方および上限金額について

以下の表の区分で、

  • 現役並み2
  • 現役並み1
  • 区分2
  • 区分1

に該当する方

 
負担割合区分外来(個人単位)外来+入院
(世帯単位)
一般病床の
食事代(1食)
3割
(現役並み所得者)
課税所得690万円以上
(現役並み3)
252,600円+(医療費-842,000円)×1%
(140,100円)※1
460円

課税所得380万円以上
690万円未満
(現役並み2)

167,400円+(医療費-558,000円)×1%
(93,000円)※1
課税所得145万円以上
380万円未満
(現役並み1)
80,100円+(医療費-267,000円)×1%
(44,400円)※1
1割一般18,000円
(年間上限14.4万円)
57,600円
(44,400円)※1
区分2(※2)8,000円24,600円210円
(160円)※4
区分1(※3)15,000円100円

※1 過去12か月以内に外来+入院の限度額を超えた支給が4回以上あった場合に適用となります
※2 同一世帯の全員が市民税非課税である方(区分1以外)
※3 同一世帯の全員が市民税非課税で、それぞれの収入等から必要経費・控除(年金の所得は、控除額を80万円として計算)を差し引いたときに0円となる方
※4 区分2の状態で過去12か月以内に90日を超える入院があった場合、91日目以降の食事代が160円になります

届出窓口

  • 高齢者活躍支援課高齢者医療担当(長野市役所第二庁舎1階1番窓口)
  • 各支所

関係書類様式

限度額適用・標準負担額減額認定申請書 [PDFファイル/38KB]

ご注意いただくこと

  • 限度額とは1か月の医療費の自己負担額の上限、標準負担額とは食事代の自己負担額です
  • 区分1,2については、市民税非課税世帯の人が対象になります
  • 区分2の長期認定は申請月の翌月から、それ以外の認定は申請月の初日から認定が受けられます

自己負担限度額

 詳細は「後期高齢者医療(高額療養費)について」をご覧ください

 


 

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〒380-8512 長野市大字鶴賀緑町1613番地
高齢者医療担当
Tel:026-224-8767
Fax:026-224-5126
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