ページの先頭です。
メニューを飛ばして本文へ
-
-
-

検索コーナー

現在地 トップページ > 申請・届出様式 > 診療所・歯科診療所

診療所・歯科診療所

  • 印刷用ページを表示する
  • 更新日:2017年2月23日更新

変更事項等

提出時期手数料様式

診療所・歯科診療所の申請・届出の様式集です。

開設者の種別により様式が異なります。

許可が必要な場合、事務処理にお時間をいただいております。事前にご相談ください。

提出部数は1部ですが、控えが必要な場合はその部数をお持ちください。

手数料は、現金でご用意ください。

開設者が医師個人の場合

診療所を開設した開設後10日以内不要

様式第7号(診療所開設届) [Wordファイル/41KB]

様式第7号(診療所開設届) [PDFファイル/152KB]

診療科目の変更
診療時間の変更
管理者の変更
診療所の構造設備の変更(室名変更含) など

変更後10日以内

不要

様式第14号(診療所開設届出事項変更届) [Wordファイル/75KB]

様式第14号(診療所開設届出事項変更届) [PDFファイル/203KB]

診療所の構造設備変更後、部屋の使用許可申請

※病床がある診療所のみ

使用前23,000円
(自主検査の場合は不要)

様式第46号(診療所構造設備使用許可申請書) [Wordファイル/77KB]

様式第46号(診療所構造設備使用許可申請書) [PDFファイル/208KB]

部屋の使用前検査を自主検査で行う
※様式第46号と一緒に提出が必要

(保健所の検査が不要な場合のみ)

使用前不要

様式第44号(自主検査結果届) [Wordファイル/31KB]

様式第44号(自主検査結果届) [PDFファイル/97KB]

エックス線装置の設置設置後10日以内不要

様式第24号(診療用エックス線装置設置届) [Wordファイル/25KB]

別紙1(エックス線装置の届出様式) [Excelファイル/26KB]

様式第24号(診療用エックス線装置設置届) [PDFファイル/73KB]

別紙1(エックス線装置等の届出様式) [PDFファイル/129KB]

エックス線装置の入替え など変更後10日以内不要

様式第33号(診療用エックス線装置に関する変更届)  [Wordファイル/32KB]

(別紙1)エックス線装置等の届出様式 [Excelファイル/26KB]

様式第33号(診療用エックス線装置に関する変更届) [PDFファイル/77KB]

別紙1(エックス線装置等の届出様式) [PDFファイル/129KB]

エックス線装置の廃止廃止後10日以内不要

様式第40号(診療用エックス線装置等廃止届) [Wordファイル/28KB]

別紙1(エックス線装置の届出様式) [Excelファイル/26KB]

様式第40号(診療用エックス線装置等廃止届) [PDFファイル/82KB]

別紙1(エックス線装置等の届出様式) [PDFファイル/129KB]

巡回して予防接種を行う事前不要

巡回診療実施計画 [Wordファイル/51KB]

巡回診療実施計画 [PDFファイル/83KB]

巡回して健康診断を行う事前不要

巡回健診実施計画 [Wordファイル/51KB]

巡回健診実施計画 [PDFファイル/87KB]

診療所の休止または再開変更後10日以内不要

様式第18号(病院(診療所・助産所)の休止(再開)届) [Wordファイル/28KB]

様式第18号(病院(診療所・助産所)の休止(再開)届 [PDFファイル/74KB]

開設者の死亡(失そう)変更後10日以内不要

様式第20号(病院(診療所・助産所)開設者死亡(失そう)届) [Wordファイル/27KB]

様式第20号(病院(診療所・助産所)開設者志望(失そう)届) [PDFファイル/77KB]

診療所の廃止廃止後10日以内不要

様式第19号(病院(診療所・助産所)の廃止届)  [Wordファイル/28KB]

様式第19号(病院(診療所・助産所)の廃止届) [PDFファイル/71KB]

変更事項等提出時期手数料様式

 

開設者が医療法人等(医師個人以外)の場合

診療所を開設したい事前19,000円

様式第1号(診療所開設許可申請書) [Wordファイル/40KB]

様式第1号(診療所開設許可申請書) [PDFファイル/172KB]

開設許可後に診療所を開設開設後10日以内不要

様式第9号(病院(診療所)開設後届) [Wordファイル/30KB]

様式第9号(病院(診療所)開設後届) [PDFファイル/83KB]

従業者の定員の変更
診療所の構造設備の変更(室名変更含) など
事前不要

様式第4号(診療所開設許可事項変更許可申請書) [Wordファイル/56KB]

様式第4号(診療所開設許可事項変更許可申請書) [PDFファイル/178KB]

開設者の名称または所在地の変更
診療所の名称の変更
診療科目の変更 など
変更後10日以内不要

様式第12号(診療所開設許可事項変更届) [Wordファイル/46KB]

様式第12号(診療所開設許可事項変更届) [PDFファイル/113KB]

管理者の変更変更後10日以内不要

様式第16号(病院(診療所)開設後届出事項変更届) [Wordファイル/29KB]

様式第16号(病院(診療所)開設後届出事項変更届) [PDFファイル/80KB]

診療所の構造設備変更後、部屋の使用許可申請使用前23,000円
(自主検査の場合は不要)

様式第46号(診療所構造設備使用許可申請書) [Wordファイル/77KB]

様式第46号(診療所構造設備使用許可申請書) [PDFファイル/208KB]

部屋の使用前検査を自主検査で行う
※様式第46号と一緒に提出が必要

(保健所の検査が不要な場合のみ)

使用前不要

様式第44号(自主検査結果届) [Wordファイル/31KB]

様式第44号(自主検査結果届) [PDFファイル/97KB]

エックス線装置の設置設置後10日以内不要

様式第24号(診療用エックス線装置設置届) [Wordファイル/25KB]

(別紙1)エックス線装置の届出様式 [Excelファイル/26KB]

様式第24号(診療用エックス線装置設置届) [PDFファイル/73KB]

別紙1(エックス線装置等の届出様式) [PDFファイル/129KB]

エックス線装置の入替え など変更後10日以内不要

様式第33号(診療用エックス線装置に関する変更届)  [Wordファイル/32KB]

(別紙1)エックス線装置の届出様式 [Excelファイル/26KB]

様式第33号(診療用エックス線装置に関する変更届) [PDFファイル/77KB]

別紙1(エックス線装置等の届出様式) [PDFファイル/129KB]

エックス線装置の廃止廃止後10日以内不要

様式第40号(診療用エックス線装置等廃止届) [Wordファイル/28KB]

(別紙1)エックス線装置の届出様式 [Excelファイル/26KB]

様式第40号(診療用エックス線装置等廃止届) [PDFファイル/82KB]

別紙1(エックス線装置等の届出様式) [PDFファイル/129KB]

巡回して予防接種を行う事前不要

巡回診療実施計画 [Wordファイル/51KB]

巡回診療実施計画 [PDFファイル/83KB]

巡回して健康診断を行う事前不要

巡回健診実施計画 [Wordファイル/51KB]

巡回健診実施計画 [PDFファイル/87KB]

診療所の休止または再開変更後10日以内不要

様式第18号(病院(診療所・助産所)の休止(再開)届) [Wordファイル/28KB]

様式第18号(病院(診療所・助産所)の休止(再開)届 [PDFファイル/74KB]

診療所の廃止廃止後10日以内不要

様式第19号(病院(診療所・助産所)の廃止届)  [Wordファイル/28KB]

様式第19号(病院(診療所・助産所)の廃止届) [PDFファイル/71KB]

 

より良いホームページにするため、皆さまのご意見をお聞かせください
このページの情報は役に立ちましたか?
この情報をすぐに見つけることができましたか?

このページに対するご意見・ご要望を記入してください(個人に関する情報は記入しないでください)。
なお、お答えが必要なご意見等はこちらではお受けできません。直接担当部署または市へのご意見・ご提案へお願いします。

※いただいたご意見は、より分かりやすく役に立つホームページとするために参考にさせていただきますので、ご協力をお願いします

このページに関するお問い合わせ先
〒380-0928 長野市若里六丁目6-1
直通
Tel:026-226-9941
Fax:026-226-9981
お問い合わせはこちらから

Adobe Reader

PDF形式のファイルをご覧いただく場合には、Adobe社が提供するAdobe Readerが必要です。
Adobe Readerをお持ちでない方は、バナーのリンク先からダウンロードしてください。(無料)

前のページに戻る ページトップに戻る