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介護保険サービス事業の指定内容の変更・加算等に係る届出について(「地域密着型」は別掲)

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  • 更新日:2017年8月28日更新

介護保険サービス事業者の指定内容の変更・加算等に係る届出について

市内において、指定居宅サービス、指定居宅介護支援、介護保険施設、指定介護予防サービスを行う事業者は、指定内容や加算等に関する事項に変更があった場合には届出が必要です。

※地域密着型サービス事業者は、「地域密着型サービス事業の変更届について」をご覧ください。

指定内容に係る変更

指定内容に変更があったときは、変更後10日以内に変更届出書に必要な書類を添えて提出してください。

提出書類

  1. 変更届出書・変更申請書

  【老健の場合)

 

  1. 添付書類
  • 「指定内容の変更に係る提出書類一覧」で確認してください

変更届の対象となる変更事項と添付書類一覧

指定内容の変更に係る提出書類一覧 [Word/44KB]

※ 大幅に変更する場合は、事業所の状況が分かるよう、指定申請添付書類の付表を添付してください。
※ その他必要に応じ、変更内容が分かる書類を添付していただく場合があります。

参考様式

変更届による対応ができない場合

下記事項の変更については、変更届の提出ではなく、事業所の廃止・新規指定の手続きが必要となります。

  • 法人の合併等により、申請法人が変わる場合
  • 通所介護事業所の利用定員を18名以下にする場合 (地域密着型通所介護にする場合)

 

加算に係る変更(処遇改善加算については別掲)

加算を新たに取得する場合、取得している加算を取り下げる場合は、介護給付費算定に係る体制等に関する届出が必要です。

【介護給付費算定に係る体制等に関する変更届の期限(処遇改善加算以外)】

事業の種類

届出期限

指定居宅サービス(訪問通所サービス、居宅療養管理指導、福祉用具貸与)、指定居宅介護支援

算定開始月の前月15日まで(16日以後の届出の場合は、翌々月以降の算定となります。)

指定居宅サービス(短期入所サービス、特定施設入居者生活介護)、指定施設サービス

算定開始月当月1日まで(2日以後の届出の場合は、翌月以降の算定となります。)

 

提出書類

  1. 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書
  1. 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表
  1. 添付書類
    加算により添付書類が異なりますので一覧表で確認してください。

様式

様式番号

内容

対象サービス

別紙5 [Excel/35KB]

指定居宅サービス事業所等による介護給付費の割引に係る割引率の設定について

訪問介護、訪問入浴、通所介護、短期生活、特定施設、老人福祉施設

別紙6 [Excel/62KB]

平面図

通所系、短期生活、短期療養、施設

別紙7 [Excel/67KB]

従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表

訪問介護、通所系、居住系、施設

別紙7-2 [Excel/20KB]

常勤換算算出表

訪問介護、通所系、居住系、施設

別紙8-1 [Excel/21KB]

緊急時訪問看護加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書

訪問看護

別紙8-2 [Excelファイル/27KB]

看護体制強化加算に係る届出書訪問看護

別紙9 [Excel/31KB]

夜間看護体制に係る届出書

特定施設

別紙9-2 [Excel/27KB]

看護体制加算に係る届出書

短期生活、短期療養

別紙9-3 [Excel/30KB]

看護体制加算に係る届出書

老人福祉施設

別紙9-4 [Excel/26KB]

看取り介護体制に係る届出書

老人福祉施設

別紙10 [Excel/42KB]

特定事業所加算に係る届出書(訪問介護事業所)

訪問介護

別紙10-(1) [Excel/30KB]

体制要件確認書(訪問介護特定事業所加算用)

訪問介護

別紙10-(2) [Excel/32KB]

人材要件及び重度要介護者等要件確認書(訪問介護特定事業所加算用)

訪問介護

別紙10-(3) [Excel/58KB]

訪問介護員等要件確認表(訪問介護特定事業所加算用)

訪問介護

別紙10-(4) [Excel/23KB]

訪問介護員等要件算定表(訪問介護特定事業所加算用)

訪問介護

別紙10-2 [Excel/26KB]

特定事業所加算に係る届出書(居宅介護支援事業所)

※加算を取得した特定事業所については、毎月末までに記録を作成し、2年間保存してください。(記録様式:平成27年9月以降新様式) [Excelファイル/27KB]:居宅介護支援における特定事業所加算に係る基準の遵守状況に関する記録)

【「介護支援専門員実務研における科目等に協力又は協力体制を確保していること」の要件に関する通知等】

 介護支援専門員実務研修における科目「ケアマネジメントの基礎技術に関する実習等に協力又は協力体制を確保していること」の取扱いに係る通知(平成28年度の介護支援専門員実務研修受講試験の合格発表の日から適用)
居宅介護支援費に係る特定事業所加算の取扱いについて [Wordファイル/40KB]

○本要件の適用開始にあたり、体制届等の提出が必要となりますので、以下の通知をご確認ください。

居宅介護支援費における特定事業所加算に係る届出書の提出について(通知) [Wordファイル/27KB]

※本要件を満たさない場合には、平成28年度11月分から本加算の算定ができなくなりますので、ご注意ください。

居宅介護支援

別紙11 [Excel/19KB]

栄養マネジメントに関する届出書

施設

別紙12 [Excel/35KB]

サービス提供体制強化加算に関する届出書((介護予防)訪問入浴介護事業所)

訪問入浴

別紙12-2 [Excel/26KB]

サービス提供体制強化加算に関する届出書((介護予防)訪問看護事業所)

訪問看護

別紙12-3 [Excel/17KB]

サービス提供体制強化加算に関する届出書((介護予防)訪問リハビリテーション事業所)

訪問リハ

別紙12-4 [Excel/17KB]

サービス提供体制強化加算に関する届出書((介護予防)通所介護事業所・療養通所介護事業所)

通所介護

別紙12-5 [Excel/51KB]

サービス提供体制強化加算に関する届出書((介護予防)通所リハビリテーション事業所)

通所リハ

別紙12-6 [Excel/43KB]

サービス提供体制強化加算及び日常生活継続支援加算に関する届出書((介護予防)短期入所生活介護事業所・介護老人福祉施設)

短期生活、老人福祉施設

別紙12-7 [Excel/32KB]

サービス提供体制強化加算に関する届出書((介護予防)短期入所療養介護事業所・介護老人保健施設・介護療養型医療施設)

短期療養、老健、介護療養型

別紙12-14 [Excel/32KB]

サービス提供体制強化加算に関する届出書((介護予防)特定施設入居者生活介護)

特定

別紙12-ア [Excel/19KB]

介護福祉士等要件算定表(サービス提供体制強化加算用)

訪問入浴

別紙12-イ-1 [Excel/12KB]

介護福祉士要件算定表(サービス提供体制強化加算用)

通所系、短期生活、短期療養、施設、特定

別紙12-ウ-1 [Excel/23KB]

常勤職員要件算定表(サービス提供体制強化加算用)

短期生活、短期療養、施設、特定

別紙12-エ-1 [Excel/13KB]

勤続年数要件算定表(サービス提供体制強化加算用)

訪問看護、通所系、短期生活、短期療養、施設、特定

別紙12-(1)-a [Excel/18KB]

介護福祉士等要件確認書(サービス提供体制強化加算用)

訪問入浴、通所系、短期生活、短期療養、施設、特定

別紙12-(2)-a [Excel/26KB]

常勤職員要件確認書(サービス提供体制強化加算用)

短期生活、短期療養、施設、特定

別紙12-(3)-a [Excel/18KB]

勤続年数要件確認書(サービス提供体制強化加算用)

訪問看護、訪問リハ、通所系、短期生活、短期療養、施設、特定

別紙13 [Excelファイル/25KB]

介護老人保健施設(在宅強化型)の基本施設サービス費及び在宅復帰・在宅療養支援機能加算に係る届出

老健

別紙13-丸数字1 [Excel/37KB]

在宅強化型計算書

老健

別紙13-丸数字2 [Excel/35KB]

在宅復帰・在宅療養支援機能加算計算書(従来型のみ)

老健

別紙13-2 [Excel/40KB]

介護老人保健施設(療養型または療養強化型)の基本施設サービス費に係る届出

老健

別紙13-3 [Excel/51KB]

介護療養型医療施設(療養機能強化型)の基本施設サービス費に係る届出

療養型施設

別紙13-3-丸数字1 [Excel/30KB]

介護療養型医療施設(療養機能強化型)計算書(病院用)

療養型施設

別紙13-3-丸数字2 [Excel/37KB]

介護療養型医療施設(療養機能強化型)計算書(診療所用)

療養型施設

別紙 I(アイ) [Excel/39KB]

通所介護事業所規模区分確認書

通所介護

別紙J [Excel/40KB]

通所リハビリテーション事業所規模区分確認書

通所リハビリテーション

別紙14 [Excel/21KB]

訪問看護事業所における定期巡回・随時対応型訪問介護看護連携に係る届出書

訪問看護

別紙15 [Excel/33KB]

定期巡回・随時対応サービスに関する状況等に係る届出書(訪問介護事業所)

訪問介護

別紙16 [Excel/26KB]

サービス提供責任者体制の減算に関する届出書

訪問介護

別紙A [Excel/28KB]

中山間地域等における小規模事業所確認書 

参考:県公表長野県内における中山間地域等一覧 [PDFファイル/319KB]

【注意事項】
中山間地域等における小規模事業所加算(加算率10%)については、長野市は「7級地」のため、長野市内に所在する事業所は算定することができません。  

訪問介護、訪問入浴、訪問看護、福祉用具、居宅支援

別紙17 [Excel/29KB]

訪問リハビリテーション事業所における社会参加支援加算に係る届出

訪問リハ

別紙17-丸数字1 [Excel/31KB]

社会参加支援加算計算書

訪問リハ、通所リハ

別紙18 [Excel/29KB]

通所リハビリテーション事業所における社会参加支援加算に係る届出

通所リハ

別紙20 [Word/43KB]

経歴書

通所系

別紙B [Excel/19KB]

中重度者ケア体制加算・認知症加算に係る届出書

通所系

別紙B-丸数字1 [Excel/13KB]

認知症加算計算書

通所介護

別紙B-丸数字2 [Excel/15KB]

常勤職員要件確認書(中重度者ケア体制加算・認知症加算用)

通所系

別紙C [Excelファイル/23KB]

中重度者ケア体制加算計算書

通所系

別紙D [Excel/28KB]

個別送迎体制強化加算・入浴介助体制強化加算に係る届出書(療養通所介護のみ)

療養通所介護

別紙E [Excel/25KB]

夜勤職員配置加算に係る確認書

老人福祉施設、老健、短期生活、短期療養

別紙G [Excel/25KB]

認知症専門ケア加算要件確認書

施設、特定

別紙H [Excel/26KB]

短期利用特定施設入居者生活介護に係る届出書

特定

様式右列参照

特定事業所集中減算届出書

居宅介護支援事業所においては、毎年度2回、判定期間内に作成した居宅サービス計画に位置付けられた訪問介護サービス等について、「特定事業所集中減算届出書」を作成し、算定の結果、紹介率最高法人の割合が80%を超えた場合には届出をしてください。

なお、紹介率最高法人が80%を超えたことについて、「正当な理由」がある場合は減算の対象となりませんが、長野市が審査した結果、記載された理由を不適当と判断した場合は、特定事業所集中減算が適用されることとなりますので、御留意ください。

【平成29年度前期分提出期限】

平成29年9月15日(金曜日)

 

詳細については、居宅介護支援費に係る特定事業所集中減算の取扱いについて(27介第1673号通知)[Wordファイル/26KB]をご確認ください。

【様式】

【参考】

居宅介護支援

※対象サービス:略称で記載

  • 通所系:通所介護、通所リハビリテーション
  • 居住系:短期入所生活介護、短期入所療養介護、特定施設入居者生活介護
  • 施 設:介護老人福祉施設、介護老人保健施設、介護療養型医療施設

 

介護職員処遇改善加算に係る届出について

  「介護職員処遇改善加算について」 ← こちらをご覧ください。 別ページにリンクします。

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