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介護保険サービス事業の指定申請・更新申請について(「地域密着型」は別掲)

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  • 更新日:2014年10月1日更新

介護保険サービス事業(「地域密着型」は別掲)の指定申請及び指定更新申請について

指定申請 / 指定更新申請

提出書類

指定申請【指定居宅サービス、指定居宅介護支援、介護保険施設、指定介護予防サービスの指定申請手続】

 市内において、指定居宅サービス、指定居宅介護支援、介護保険施設、指定介護予防サービスを行う事業所を開設するに当たっては、市の指定(許可)を受ける必要があります。 
 下記により、指定申請書などの書類を市介護保険課の窓口に提出してください。なお、事前に市介護保険課サービス(施設)担当まで連絡をお願いします。(電話:026-224-5094) 

 (注)特定施設入居者生活介護、介護予防特定施設入居者生活介護、介護老人福祉施設、介護老人保健施設、介護療養型医療施設については、市の介護保険事業計画に基づく整備目標量が決められているため、整備事業の着手に際しては、あらかじめ所定の選考過程(「長野市介護保険関連サービス基盤整備選考会」等)を経る必要があります。公募による場合は、広報ながの・市ホームページ等でお知らせする予定ですが、整備希望者は、市介護保険課 サービス(施設)担当までご相談ください。(電話:026-224-7871)

○ 指定(許可)申請の期限      指定(許可)日の一か月前

○ 事業者指定(許可)日        毎月の1日及び16日

○ 提出書類

 

指定更新申請【指定居宅サービス、指定居宅介護支援、介護保険施設、指定介護予防サービスの指定更新申請手続】

  市内において、指定居宅サービス、指定居宅介護支援、介護保険施設、指定介護予防サービスを行う事業所は、6年ごとに、市の指定(許可)の更新を受ける必要があります。 下記により、指定申請書などの書類を市(介護保険課)の窓口に提出してください。なお、事前に市介護保険課 サービス(施設)担当まで連絡をお願いします。(電話:026-224-7871)

○ 指定(許可)の更新申請の期限   更新日の1ヶ月前

○ 事業者指定(許可)の更新日     指定有効期間満了日の翌日

○ 提出書類

 

指定(許可)の申請及び更新申請に係る提出書類

 指定(更新)申請書、付表、所定の添付書類の提出が必要です。

  ・指定(更新)申請書

  ・付表

  ・添付書類一覧

  ・参考様式

1 指定(更新)申請書(様式第1号) [Wordファイル/86KB]

  ※介護予防サービスを併せて開設する場合は、別に申請書を提出してください。
  ※指定(更新)申請書の記載に当たっての注意事項は、記載例 [PDF/713KB]を参照してください。

2 付表(事業所・施設の指定・許可に係る記載事項)

付表サービスの種類
付表1-1 [Word/52KB]訪問介護・介護予防訪問介護
付表1-2 [Word/33KB]訪問介護・介護予防訪問介護(事業所所在地以外の場所で実施する場合)
付表2 [Word/47KB]訪問入浴介護・介護予防訪問入浴介護
付表3-1 [Word/49KB]訪問看護・介護予防訪問看護
付表3-2 [Word/32KB]訪問看護・介護予防訪問看護(事業所所在地以外の場所で実施する場合)
付表4 [Word/44KB]訪問リハビリテーション・介護予防訪問リハビリテーション
付表5 [Word/42KB]居宅療養管理指導・介護予防居宅療養管理指導
付表6-1 [Word/51KB]通所介護・介護予防通所介護
付表6-2 [Word/33KB]通所介護・介護予防通所介護(事業所所在地以外の場所で実施する場合)
付表7 [Word/52KB]通所リハビリテーション・介護予防通所リハビリテーション
付表8-1 [Word/69KB](単独型)短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護
付表8-2 [Word/71KB](空所利用型・併設事業所型)短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護
付表8-3 [Word/76KB](本体施設が特別養護老人ホームの場合の併設事業所型)短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護
付表9 [Word/64KB]短期入所療養介護・介護予防短期入所療養介護
付表10 [Word/69KB]特定施設入居者生活介護・介護予防特定施設入居者生活介護
付表11 [Word/46KB]福祉用具貸与・介護予防福祉用具貸与
付表12 [Word/49KB]特定福祉用具販売・特定介護予防福祉用具販売
付表13 [Word/46KB]居宅介護支援事業所
付表14 [Word/71KB]介護老人福祉施設
付表15 [Word/84KB]介護老人保健施設
付表16-1 [Word/81KB]介護療養型医療施設(病院の場合)
付表16-2 [Word/55KB]介護療養型医療施設(診療所の場合)

 

3 添付書類一覧

 

サービスの種類

(1) [Excel/26KB]訪問介護・介護予防訪問介護
(2) [Excel/26KB]訪問入浴介護・介護予防訪問入浴介護
(3) [Excel/27KB]訪問看護・介護予防訪問看護
(4) [Excel/26KB]訪問リハビリテーション・介護予防訪問リハビリテーション
(5) [Word/43KB]居宅療養管理指導・介護予防居宅療養管理指導
(6) [Excel/28KB]通所介護・介護予防通所介護
(7) [Excel/28KB]通所リハビリテーション・介護予防通所リハビリテーション
(8) [Excel/31KB]短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護
(9) [Excel/26KB]短期入所療養介護・介護予防短期入所療養介護
(10) [Excel/29KB]特定施設入居者生活介護・介護予防特定施設入居者生活介護
(11) [Excel/27KB]福祉用具貸与・介護予防福祉用具貸与
(12) [Excel/26KB]特定福祉用具販売・特定介護予防福祉用具販売事業所
(13) [Excel/26KB]居宅介護支援事業所
(14) [Excel/26KB]介護老人福祉施設
(15) [Excel/26KB]介護老人保健施設
(16) [Excel/24KB]介護療養型医療施設

4 参考様式

参考様式種別
参考様式1 [Excel/23KB]従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表
参考様式2 [Word/42KB]管理者/サービス提供責任者/経験看護師等 経歴書
参考様式3 [Excel/17KB]平面図
参考様式4 [Excel/22KB]居室面積一覧表
参考様式5 [Word/26KB]設備・備品等一覧表
参考様式6 [Word/26KB]利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
参考様式7 [Word/29KB]サービス提供実施単位一覧表
参考様式8-1 [Excel/20KB]

【居宅サービス事業者】
受託居宅サービス事業者が事業を行う事業所の名称及び所在地並びにその事業者の名称及び所在地

参考様式8-2 [Excel/20KB]【介護予防サービス事業者】
受託居宅サービス事業者が事業を行う事業所の名称及び所在地並びにその事業者の名称及び所在地
参考様式9-1 [Word/48KB]誓約書(居宅サービス事業)
参考様式9-2 [Word/47KB]誓約書(介護予防サービス事業)
参考様式9-3 [Word/49KB]誓約書(介護老人福祉施設)
参考様式9-4 [Word/44KB]誓約書(介護老人保健施設)
参考様式9-5 [Word/43KB]誓約書(介護療養型医療施設)
参考様式9-6 [Word/48KB]誓約書(居宅介護支援事業)
参考様式10 [Word/43KB]役員名簿(申請者が法人の場合)
参考様式11 [Word/48KB]その事業所に勤務する介護支援専門員一覧
参考様式12 [Word/28KB]

協力医療(歯科医療)機関

参考様式14-1 [Word/47KB]建物構造・施設・設備・備品の概要
参考様式14-2 [Excel/21KB]施設の部門面積
参考様式14-3 [Excel/18KB]療養室の状況
参考様式15-1 [Excel/24KB]職員名簿
参考様式15-2 [Excel/19KB]職種別職員数

5 介護給付費算定に係る体制関係の届出

 加算等の届出については「介護保険サービス事業の指定内容の変更・加算等に係る届出について」をご覧ください。

6 「みなし指定」事業者の指定に関する確認書

 ・病院・診療所 [Word/112KB]

 ・薬局 [Word/70KB]

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このページに関するお問い合わせ先
〒380-8512 長野市大字鶴賀緑町1613番地
サービス担当(施設)
Tel:026-224-5094
Fax:026-224-8694

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