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限度額適用認定証

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  • 更新日:2017年8月1日更新

限度額適用認定証

 受診の際、限度額適用認定証を医療機関・薬局等へ提出することにより、1か月(暦月)の窓口負担が高額療養費の自己負担限度額(下表参照)までの支払いになります。この認定証の交付には申請が必要です。市役所国民健康保険課か支所でご申請ください。

  • 有効期限は、申請した月の1日から直近の7月31日までとなります。更新が必要な方は、申請が必要です。8月1日現在の課税状況によって区分を判定して交付いたします。
  • 国民健康保険料に滞納がある方は、交付できない場合があります。
  • 市民税非課税世帯の方には、入院時の食事代が減額になるものを兼ねた限度額適用・標準負担額減額認定証を交付いたします。
  • 限度額は医療機関・薬局ごと、入院・外来ごと、医科・歯科ごとに計算をします。また、同一の薬局の場合は同一の医療機関から処方された分ごとに計算します。

申請の際にお持ちいただくもの

  1. 受診する方の保険証
  2. 世帯主の印鑑(認印)
  3. 窓口にお越しいただく人の本人様確認ができるもの
  4. マイナンバーカード

【70歳未満の方の自己負担限度額】

区分

自己負担限度額

旧ただし書所得が901万円超

252,600円+(総医療費-842,000円)×1%

旧ただし書所得が
600万円を超え、901万円以下

167,400円+(総医療費-558,000円)×1%

旧ただし書所得が
210万円を超え、600万円以下

80,100円+(総医療費-267,000円)×1%

旧ただし書所得が210万円以下

57,600円

住民税非課税世帯

35,400円

【70歳以上75歳未満の方の自己負担限度額】

区分

負担割合

自己負担限度額

外来

入院

低所得2 ※1

1割または2割

8,000

24,600

低所得1 ※2

8,000

15,000

※1 世帯主(他保険加入者も含む)及び国保加入者全員の市民税が非課税の世帯の方
※2 世帯主(他保険加入者も含む)及び国保加入者全員の市民税が非課税で、かつ各所得金額が0円(公的年金の控除額は80万円として計算)の世帯の方

 70歳以上75歳未満で市民税課税世帯の方は、高齢受給者証を提出することで自己負担限度額までの支払いとなりますので、認定証は必要ありません。

関係書類様式

70歳未満の方

国民健康保険 限度額適用・標準負担額減額認定証(70歳未満用) [PDFファイル/150KB]

国民健康保険 限度額適用・標準負担額減額認定証(70歳未満用記入例) [PDFファイル/159KB]

70歳以上75歳未満の方

国民健康保険 限度額適用・標準負担額減額認定証(70歳以上75歳未満用) [PDFファイル/190KB]

国民健康保険 限度額適用・標準負担額減額認定証(70歳以上75歳未満用記入例) [PDFファイル/199KB]

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