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交通事故などにあったときの提出書類

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  • 更新日:2018年11月1日更新

申請書・届出書様式集

第三者行為について

申請書・届出書概要

交通事故や犬に咬まれたなど、第三者の行為によって傷病を受けた場合も、国保を使って治療を受けることができます。その場合、国保で負担した医療費は、国保から加害者に請求することになります。 

お持ちいただくもの

  • 印鑑(認印)
  • 被保険者証
  • マイナンバーカード
  • 交通事故証明書

手数料

無料

届出窓口

国民健康保険課 給付担当( 長野市役所 第一庁舎 2階)

関係書類様式

相手方が自転車・バイク等の場合

国民健康保険 第三者行為による傷病届 [PDFファイル/52KB]

国民健康保険 事故発生状況報告書 [PDFファイル/90KB]

国民健康保険 念書 [PDFファイル/44KB]

国民健康保険 誓約書 [PDFファイル/47KB]

国民健康保険 人身事故証明書入手不能理由書 [PDFファイル/185KB]

国民健康保険 指定公費同意書(昭和19年4月1日以前生まれの人のみ) [PDFファイル/43KB]

 

相手方が自転車の場合

国民健康保険 第三者行為による傷病届(自転車) [PDFファイル/55KB]

国民健康保険 事故発生状況報告書 [PDFファイル/60KB]

国民健康保険 念書 [PDFファイル/44KB]

国民健康保険 誓約書 [PDFファイル/40KB]

国民健康保険 人身事故証明書入手不能理由書 [PDFファイル/185KB]

国民健康保険 指定公費同意書(昭和19年4月1日以前生まれの人のみ) [PDFファイル/43KB]

 

動物による咬傷により負傷した場合

国民健康保険 第三者行為による傷病届(動物) [PDFファイル/45KB]

国民健康保険 事故発生状況報告書 [PDFファイル/60KB]

国民健康保険 念書 [PDFファイル/44KB]

国民健康保険 誓約書 [PDFファイル/40KB]

国民健康保険 指定公費同意書(昭和19年4月1日以前生まれの人のみ) [PDFファイル/43KB]

 

覚書様式(平成28年度以降  損害保険会社用)

国民健康保険 第三者行為による傷病届 [PDFファイル/33KB]

国民健康保険 事故発生状況報告書 [PDFファイル/67KB]

国民健康保険 同意書 [PDFファイル/34KB]

国民健康保険 交通事故証明書入手不能理由書 [PDFファイル/20KB]

関係書類記入例

相手方が自転車・バイク等の場合

国民健康保険 交通事故による傷病届 [PDFファイル/80KB]

国民健康保険 事故発生状況報告書 [PDFファイル/105KB]

国民健康保険 念書 [PDFファイル/52KB]

国民健康保険 誓約書 [PDFファイル/59KB]

国民健康保険 人身事故証明書入手不能理由書 [PDFファイル/124KB]

 

相手方が自転車の場合

国民健康保険 第三者行為による傷病届(自転車) [PDFファイル/87KB]

国民健康保険 事故発生状況報告書 [PDFファイル/84KB]

国民健康保険 念書 [PDFファイル/52KB]

国民健康保険 誓約書 [PDFファイル/50KB]

国民健康保険 人身事故証明書入手不能理由書 [PDFファイル/124KB]

 

動物による咬傷等により負傷した場合

国民健康保険 第三者行為による傷病届(動物) [PDFファイル/75KB]

国民健康保険 事故発生状況報告書 [PDFファイル/96KB]

国民健康保険 念書 [PDFファイル/52KB]

国民健康保険 誓約書 [PDFファイル/50KB]

ご注意いただくこと

  • 国保で治療を受ける場合、国保への届出が必要です。この届出がないと、国保が使えないことがありますので、交通事故にあったらすぐ警察に届け、事故証明書をもらうと同時に、国保の窓口への届出を忘れずにしましょう。 
  • 国保に届け出る前に、加害者から治療費を受け取ったり、示談を済ませてしまうと、国保が使えなくなることがあります。示談を結ぶ前に、必ず国保へご相談ください。
  • 第三者の行為によって受けた傷病の医療費は、原則として加害者が全額負担すべきものです。したがって、国保で治療を受けると、国保は加入者の医療費を一時的に立て替え、あとから加害者に費用を請求することになります。 

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このページに関するお問い合わせ先
〒380-8512 長野市大字鶴賀緑町1613番地 第一庁舎2階
給付担当
Tel:026-224-7225

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