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高額療養費の申請書

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  • 更新日:2017年8月1日更新

申請書・届出書様式集

高額療養費について

申請書・届出書概要

医療費の保険内一部負担金の額が基準額を超えた場合は、申請により給付が受けられます。

お持ちいただくもの

  • 印鑑(認印)
  • 領収書(原本)→その場で(もしくは郵送で)お返しいたします
  • 被保険者証
  • 振込口座がわかるもの(通帳等)
  • マイナンバーカード

手数料

無料

届出窓口

  • 国民健康保険課 給付担当(長野市役所 第一庁舎 2階)
  • 各支所

 関係書類様式

国民健康保険 高額療養費 支給申請書 [PDFファイル/216KB]

国民健康保険 高額療養費 支給申請書(記入例) [PDFファイル/212KB]

国民健康保険 特定疾病 認定申請書 [PDFファイル/131KB]

国民健康保険 特定疾病 認定申請書(記入例) [PDFファイル/169KB]

国民健康保険 高額療養費(長期高額特定疾病) 支給申請書 [PDFファイル/192KB]

国民健康保険 高額療養費(長期高額特定疾病) 支給申請書(記入例) [PDFファイル/221KB]

ご注意いただくこと

70歳未満の場合

  • 加入者一人につき1ヵ月ごと、医療機関の入院、通院ごとに別計算します。
  • 違う病院、診療所、歯科は別計算です。
  • 保険調剤薬局で支払った薬代(医師が処方したもの)と処方した医療機関の診療費は合算できます。
  • 別計算した医療費のうち21,000円以上のものを合計して、その額が基準額を超える場合は高額療養費の支給対象となります。

70歳以上75歳未満の場合

  • 加入者一人につき1ヵ月ごと、医療機関等の入院、通院ごとに別計算します。
  • すべての保険対象医療費を合算します。
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なお、お答えが必要なご意見等はこちらではお受けできません。直接担当部署または市へのご意見・ご提案へお願いします。

※いただいたご意見は、より分かりやすく役に立つホームページとするために参考にさせていただきますので、ご協力をお願いします

このページに関するお問い合わせ先
〒380-8512 長野市大字鶴賀緑町1613番地 第一庁舎2階
給付担当
Tel:026-224-7225

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