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出産育児一時金の申請書

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  • 更新日:2017年8月1日更新


申請書・届出書様式集

出産育児一時金について

申請書・届出書概要

 国民健康保険の被保険者が出産(妊娠12週以上の死産を含む)したとき、出産育児一時金が支給されます。

お持ちいただくもの

  • 長野市国民健康保険被保険者証
  • 世帯主の印鑑(認印)
  • 振込口座がわかるもの(通帳等)
  • 出産費用の内訳を記した領収・明細書の原本(産科医療補償制度に加入する医療機関等で出産の場合は指定の証明印が押されたもの)
  • 直接支払制度を利用しなかった場合は医療機関等から交付される合意文書の写し
  • 死産・流産の場合は死産等の年月日・妊娠期間のわかる証明書
  • 海外での出産の場合は出生証明書等の写し及び訳文の写し
  • マイナンバーカード

手数料

無料

関係書類様式

国民健康保険 出産育児一時金 支給申請書 [PDFファイル/152KB]

国民健康保険 出産育児一時金 支給申請書(記入例) [PDFファイル/255KB]

ご注意いただくこと

  • 他の保険から出産育児一時金の給付を受ける場合は支給されません。
  • 死産の場合は火葬許可証の写し等、妊娠日数のわかる書類が必要です。
  • 請求権の時効は2年です。
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このページに関するお問い合わせ先
〒380-8512 長野市大字鶴賀緑町1613番地 第一庁舎2階
給付担当
Tel:026-224-7225

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