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療養費の申請書

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  • 更新日:2017年8月1日更新

申請書・届出書様式集

療養費について

申請書・届出書概要

保険診療に該当する額のうち、一部負担金を差し引いた分について、給付が受けられます。

お持ちいただくもの

補装具を作成したとき

  • 印鑑(認印)
  • 被保険者証
  • 振込口座がわかるもの(通帳等)
  • マイナンバーカード
  • 領収書(原本)
  • 医師の診断書

柔道整復師の施術を受け保険対象と認められるとき

  • 印鑑(認印)
  • 被保険者証
  • 振込口座がわかるもの(通帳等)
  • マイナンバーカード
  • 施術明細書
  • 領収書

針灸やマッサージなどの施術を受けたとき

  • 印鑑(認印)
  • 被保険者証
  • 振込口座がわかるもの(通帳等)
  • マイナンバーカード
  • 領収書(原本)
  • 医師の診断書
  • 施術証明書

保険証を持たずに受診し医療費全額を支払ったとき

  • 印鑑(認印)
  • 被保険者証
  • 振込口座がわかるもの(通帳等)
  • マイナンバーカード
  • 診療報酬明細書(レセプト)
  • 領収書

海外渡航中に病気や怪我で治療を受けたとき

  • 印鑑(認印)
  • 被保険者証
  • 振込口座がわかるもの(通帳等)
  • マイナンバーカード
  • 診療内容証明書(外国語で作成されている場合は日本語訳文が必要)
  • 領収明細書(外国語で作成されている場合は日本語訳文が必要)
  • パスポート(渡航記録を確認するため)
  • 海外の医療機関に治療費を支払った領収書(原本)
  • 調査に関わる同意書

手数料

無料

届出窓口

  • 国民健康保険課 給付担当( 長野市役所 第一庁舎 2階)
  • 各支所

関係書類様式

国民健康保険 療養費 支給申請書 [PDFファイル/165KB]

国民健康保険 療養費 支給申請書(記入例) [PDFファイル/183KB]

領収明細書(海外受診用)渡航前に事前にお持ちください [PDFファイル/8KB]

診療内容明細書(海外受診用)渡航前に事前にお持ちください [PDFファイル/9KB]

調査に関わる同意書 [PDFファイル/42KB]

ご注意いただくこと

以下の場合が支給対象となります。(いずれも保険診療分のみ)

  • やむをえない理由により被保険者証を提示しないで医師に診てもらい10割支払ったとき(事情をよく審査したうえで支給)
  • 柔道整復師にかかり、10割支払い、保険対象と認められるとき
  • 針、灸、マッサージの施術を受け、10割支払ったとき(医師が必要と認めた同意書が必要です)
  • コルセットなどの補装具をつくったときや生血を輸血し10割支払ったとき(医師の診断書が必要です)
  • 海外渡航中に病気や怪我で治療を受け10割支払ったとき(領収明細書、診療内容明細書が日本語以外の場合は翻訳文の添付が必要です。また、渡航記録を確認するためパスポートもお持ちください。)
  • 高齢受給者に該当する方が、やむをえず一般の被保険者証の発行を受けたとき、一般被保険者の一部負担金(3割)と高齢受給者の一部負担金(2割もしくは1割)の差額(一部負担金が2割の場合は1割分、一部負担金が1割の場合は2割分)が払い戻しになります。

 ※請求権の時効は診療を受けた日の翌日から起算して2年間です。

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このページに関するお問い合わせ先
〒380-8512 長野市大字鶴賀緑町1613番地 第一庁舎2階
給付担当
Tel:026-224-7225

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