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限度額適用認定証の申請書

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  • 更新日:2017年8月1日更新

申請書・届出書様式集

限度額適用認定証について

申請書・届出書概要

 受診の際、限度額適用認定証(高齢受給者証の方は高齢受給者証または高齢受給者証と限度額適用認定証)を医療機関・薬局等へ提示することにより、1ヶ月(暦月)の窓口負担が自己負担限度額までとなります。高額療養費分については、医療機関が被保険者に代わり直接長野市へ請求します。

お持ちいただくもの

  • 印鑑(認印)
  • 領収書(入院が90日を越える場合のみ)
  • 被保険者証
  • マイナンバーカード
  • 窓口にお越しいただく人の本人様確認ができるもの

手数料

無料

届出窓口

  • 国民健康保険課 給付担当(長野市役所 第一庁舎 2階)
  • 各支所

関係書類様式

70歳未満の方

国民健康保険 限度額適用・標準負担額減額認定証(70歳未満用) [PDFファイル/150KB]

国民健康保険 限度額適用・標準負担額減額認定証(70歳未満用記入例) [PDFファイル/159KB]

70歳以上75歳未満の方

国民健康保険 限度額適用・標準負担額減額認定証(70歳以上75歳未満用) [PDFファイル/190KB]

国民健康保険 限度額適用・標準負担額減額認定証(70歳以上75歳未満用記入例) [PDFファイル/199KB]

ご注意いただくこと

  • 国民健康保険料に滞納がある世帯の方は、認定証の交付が認められない場合があります。事前にご相談ください。
  • 非課税世帯の方は食事の減額認定証も兼ねます。

    電話 026−224−7225(直通)

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このページに関するお問い合わせ先
〒380-8512 長野市大字鶴賀緑町1613番地 第一庁舎2階
給付担当
Tel:026-224-7225

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