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特定疾病認定の申請書

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  • 更新日:2017年8月1日更新


申請書・届出書様式集

特定疾病認定申請について

申請書・届出書概要

厚生労働大臣が認めた血友病、人工透析を必要とする慢性腎不全,HIV感染などの特定疾病については、申請により自己負担限度額は1か月1万円または2万円になります。

お持ちいただくもの

  • 印鑑(認印)
  • 被保険者証
  • 医師の診断書(以前加入していた健康保険組合で特定疾病の認定を受けていた方はその特定疾病認定証)
  • マイナンバーカード

手数料

無料

届出窓口

  • 国民健康保険課 給付担当(長野市役所 第一庁舎 2階)
  • 各支所

関係書類様式

国民健康保険 特定疾病 認定申請書 [PDFファイル/131KB]

国民健康保険 特定疾病 認定申請書(記入例) [PDFファイル/169KB]

ご注意いただくこと

申請書に「保険医の意見」を記入してもらい、申請してください。後日受療証を郵送します。

より良いホームページにするため、皆さまのご意見をお聞かせください
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なお、お答えが必要なご意見等はこちらではお受けできません。直接担当部署または市へのご意見・ご提案へお願いします。

※いただいたご意見は、より分かりやすく役に立つホームページとするために参考にさせていただきますので、ご協力をお願いします

このページに関するお問い合わせ先
〒380-8512 長野市大字鶴賀緑町1613番地 第一庁舎2階
給付担当
Tel:026-224-7225

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