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健康保険離脱証明書

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  • 更新日:2016年6月9日更新

申請書・届出書様式集

健康保険離脱証明書について

 

申請書・届出書概要

健康保険離脱証明書とは、「健康保険被保険者資格の喪失と、その内容を証明するもの」です。
本人の申請によって、職場に証明していただくものです。
そして、「離職票」や「健康保険・厚生年金保険被保険者資格喪失確認通知書」とは異なります。

お持ちいただくもの

(国民健康保険加入のとき)
・健康保険離脱証明書 (記号番号・被扶養者・資格喪失日が記載されていて、職場または保険者が証明しているもの)
・印鑑
・マイナンバーカードまたは通知カード(世帯主及び加入する人)
・窓口へ来られる人の運転免許証などの本人確認できるもの
・雇用保険受給資格者証(退職理由が解雇等の場合は、保険料が軽減されることがあります。)

届出窓口

・国民健康保険課賦課担当 長野市役所第一庁舎2階
・各支所(連絡所・連絡室を除く)

関係書類様式

健康保険離脱証明書 [PDFファイル/188KB]

PDFファイルを開くAdobereaderをお持ちでない方はダウンロードへ(無償)

ご注意いただくこと

健康保険離脱証明書は、職場(健康保険などの保険者)に記入してもらってください。
加入届の用紙は、市役所国民健康保険課または支所にあります。

 

 


 

 

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賦課担当
Tel:026-224-5025
Fax:026-224-5101
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