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高齢者福祉課 申請書様式一覧

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  • 更新日:2017年4月12日更新

申請書様式一覧

高齢者福祉課で取り扱っている申請書様式などを掲載しているページへのリンクです。

 

老人クラブについて
老人クラブ活動推進事業補助金の交付に関する様式です。

おでかけパスポートについて
おでかけパスポート事業に関する説明です。

福祉自動車購入補助金について
地域たすけあい事業で使用する福祉自動車の購入補助金に係る申請等の際に使用する様式を掲載しています。

緊急通報装置の設置について
ひとり暮らしの高齢者等の、万一の場合に対応するための「緊急通報装置」の設置申請書です。

日常生活用具給付について
ひとり暮らしの高齢者等に対する、電磁調理器・ガス漏れ警報器の給付申出書です。

はいかい高齢者家族支援サービス助成事業について
はいかい行動のある高齢者を介護するご家族が民間事業者の提供する位置検索サービスを利用する際に必要な経費を助成する事業の利用申込書です。

友愛活動について
ひとり暮らしの高齢者の自宅訪問活動やふれあい会食を行うボランティア団体に対する補助金の申請様式です。

在宅福祉介護料について 
在宅で介護されている方の労をねぎらい、介護に係る費用の一部として支給される在宅福祉介護料の申請書です。

後期高齢者医療(高額療養費)について
1か月に負担した医療費の合計額が自己負担限度額を超えた場合に、高額療養費として超えた額の支給を受ける場合に必要な申請書です。

後期高齢者医療(療養費支給)について
所定の治療や、やむをえない事情で費用を全額自己負担した場合などに、療養費の支給を受けるための申請書です。

後期高齢者医療(食事代差額)について
入院時に限度額適用・標準負担額減額認定証を提示しないで食事代を負担した場合に、食事代の差額の支給を受けるのに必要な申請書です。

後期高齢者医療(限度額適用・標準負担額減額)について
入院時に医療費及び食事代が減額される認定証の交付をうけるための申請書です。

後期高齢者医療(特定疾病)について
特定疾病の治療をされている人が、医療費の負担の軽減を受ける場合に必要な申請書です。

後期高齢者医療(資格取得)について
75歳未満の人が障害認定により後期高齢者医療制度の資格を取得するときなどに必要な届出書です。

後期高齢者医療(保険証等の再交付)について
被保険者証や限度額適用・標準負担額減額認定証等を紛失した時など、再交付に必要な申請書です。

後期高齢者医療(葬祭費)について
被保険者が死亡したとき、葬祭執行者が支給を申請する場合に必要な申請書です。

後期高齢者医療(基準収入額)について
一部負担金の割合が3割の人で収入金額が所定の基準額未満の場合に、申請により1割の適用が受けられます。

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