様式第１号（第２条関係）
公衆浴場営業許可申請書
年　　月　　日　　
（宛先）長野市保健所長
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　〒
住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　
（法人にあっては、主たる事務所の所在地）　

　　　　　　　　　　　　　　　　　

生年月日　　　　　　　　　　　　　　　　
（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）　

連絡先（電話）　　　　　　　　　　　　　

　　公衆浴場法第２条第１項の許可を受けたいので申請します。

　１　公衆浴場の名称、所在地及び電話番号
名称		
所在地	〒
長野市	
電話番号	（　　　　　）　　　　－　　　　　　　	
　２　公衆浴場の種類

　３　公衆浴場の構造設備の概要
　　別紙のとおり

　４　入浴予定人員（１日当たり）

１日あたり　　　　　　　　人	

　５　営業時間

　　　時　　　分から　　　　時　　　分まで（１日　　　　時間営業）	

　注　１　温泉の含有物質又は医薬品等を原料とした薬湯を使用する場合は、その物質又は医薬品等の名称、成分、用法、用量及び効能を２に付記してください。
　　　２　３には、公衆浴場の建築構造及び次に掲げる事項について記載してください。
　　　　(１)　建物の規模（総床面積、浴室、脱衣室及びその他の施設の面積）
　　　　(２)　汚水排除の方法
　　　　(３)　湯沸かし設備の種類
　　　　(４)　循環ろ過装置の有無

　添付書類
　　　１　法人の場合は、登記事項証明書及び定款又は寄附行為の写し
　　　２　周辺500メートル以内の付近見取図（普通公衆浴場にあっては、既存の普通公衆浴場の位置及び距離を明示したもの）
　　　３　建物配置図及び各階平面図（縮尺100分の１以上で、方位及び設備の配置を明示したもの）
　　　４　敷地又は鉱泉湧出が他人の所有に係るものにあっては、所有者の承諾書
　　　５　温泉を使用する場合は、温泉利用許可証の写し
　　　６　共同浴場にあっては、共有者の住所、氏名、出資方法及び歩合並びに共同規約の写し

（別紙）　構造物等の概要
①　建　物　の　規　模	区分	面積	
	総床面積	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㎡	
	浴室	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㎡	
	脱衣室	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㎡	
	その他	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㎡	
②建物の構造	　　　　　　　　　　　造り　　　　　　　　階建て	
③建築年月	　　年　　　　月	
④汚水排除の方法	下水道排水	河川排水	その他
（　　　　　　　　　　）	
⑤湯沸かし設備の種類				
⑥燃料の種類	　			
⑦循環ろ過の有無