入院時に限度額適用・標準負担額減額認定証を提示しないで食事代を負担した場合に、食事代の差額の支給を受けるのに必要な申請書です。届出は市役所(支所)で受付しますが、食事療養差額の給付は、長野県後期高齢者医療広域連合が行います。
高齢者活躍支援課高齢者医療担当(第二庁舎1階1番窓口) 及び各支所
区分 | 1食当たり | |
---|---|---|
現役並み所得者 | 460円 指定難病患者の方など一部例外は260円 | |
一般1・2 | ||
区分2 | 90日までの入院 | 210円 |
※過去12か月で90日を越える入院 | 160円 | |
区分1 | 100円 |
※区分2に該当し、1年間で91日以上の入院があり、申請をして長期の認定を受けた場合に91日以降から適用になります。
区分 | 1食当たりの食事代 | 1日当たりの居住費 | |
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現役並み所得者 | 460円 | 370円 | |
一般1・2 | |||
区分2 | 210円 | ||
区分1 | 130円 | ||
区分1(老齢福祉年金受給者) | 100円 | 0円 |
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