医療費及び食事代が減額される認定証の交付を受けるための申請書です
以下の表の区分で、
に該当する方
負担割合 | 区分 | 外来(個人単位) | 外来+入院 (世帯単位) | 一般病床の 食事代(1食) |
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3割 (現役並み所得者) | 課税所得690万円以上 (現役並み3) | 252,600円+(医療費-842,000円)×1% (140,100円)※1 | 460円 | |
課税所得380万円以上 | 167,400円+(医療費-558,000円)×1% (93,000円)※1 | |||
課税所得145万円以上 380万円未満 (現役並み1) | 80,100円+(医療費-267,000円)×1% (44,400円)※1 | |||
1割 | 一般 | 18,000円 (年間上限14.4万円) | 57,600円 (44,400円)※1 | |
区分2(※2) | 8,000円 | 24,600円 | 210円 (160円)※4 | |
区分1(※3) | 15,000円 | 100円 |
※1 過去12か月以内に外来+入院の限度額を超えた支給が4回以上あった場合に適用となります
※2 同一世帯の全員が市民税非課税である方(区分1以外)
※3 同一世帯の全員が市民税非課税で、それぞれの収入等から必要経費・控除(年金の所得は、控除額を80万円として計算)を差し引いたときに0円となる方
※4 区分2の状態で過去12か月以内に90日を超える入院があった場合、91日目以降の食事代が160円になります
詳細は「後期高齢者医療(高額療養費)について」をご覧ください
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