高額療養費の申請書

高額療養費について

申請書・届出書概要

医療費の保険内一部負担金の額が基準額を超えた場合は、申請により給付が受けられます。

お持ちいただくもの

• 印鑑（認印）
• 領収書（原本）→その場で（もしくは郵送で）お返しいたします
• 被保険者証
• 振込口座がわかるもの（通帳等）
• マイナンバーカード

手数料

無料

届出窓口

• 国民健康保険課 給付担当（長野市役所 第一庁舎 ２階）
• 各支所

 関係書類様式

国民健康保険　高額療養費　支給申請書 [PDFファイル／152KB]

国民健康保険　高額療養費　支給申請書(記入例) [PDFファイル／159KB]

国民健康保険　特定疾病　認定申請書 [PDFファイル／121KB]

国民健康保険　特定疾病　認定申請書（記入例） [PDFファイル／146KB]

国民健康保険　高額療養費(長期高額特定疾病)　支給申請書 [PDFファイル／170KB]

国民健康保険　高額療養費(長期高額特定疾病)　支給申請書（記入例） [PDFファイル／202KB]

ご注意いただくこと

70歳未満の場合

• 加入者一人につき１ヵ月ごと、医療機関の入院、通院ごとに別計算します。
• 違う病院、診療所、歯科は別計算です。
• 保険調剤薬局で支払った薬代（医師が処方したもの）と処方した医療機関の診療費は合算できます。
• 別計算した医療費のうち21,000円以上のものを合計して、その額が基準額を超える場合は高額療養費の支給対象となります。

70歳以上75歳未満の場合

• 加入者一人につき１ヵ月ごと、医療機関等の入院、通院ごとに別計算します。
• すべての保険対象医療費を合算します。