高額療養費の申請書
高額療養費について
申請書・届出書概要
医療費の保険内一部負担金の額が基準額を超えた場合は、申請により給付が受けられます。
お持ちいただくもの
- 領収書(原本)→その場で(もしくは郵送で)お返しいたします
- 被保険者証
- 振込口座がわかるもの(通帳等)
- マイナンバーカード
届出窓口
- 国民健康保険課 給付担当(長野市役所 第一庁舎 2階)
- 各支所
関係書類様式
国民健康保険 高額療養費 支給申請書 [PDFファイル/112KB]
国民健康保険 高額療養費 支給申請書(記入例) [PDFファイル/115KB]
国民健康保険 特定疾病 認定申請書 [PDFファイル/124KB]
国民健康保険 特定疾病 認定申請書(記入例) [PDFファイル/149KB]
国民健康保険 高額療養費(長期高額特定疾病) 支給申請書 [PDFファイル/140KB]
ご注意いただくこと
70歳未満の場合
- 加入者一人につき1ヵ月ごと、医療機関の入院、通院ごとに別計算します。
- 違う病院、診療所、歯科は別計算です。
- 保険調剤薬局で支払った薬代(医師が処方したもの)と処方した医療機関の診療費は合算できます。
- 別計算した医療費のうち21,000円以上のものを合計して、その額が基準額を超える場合は高額療養費の支給対象となります。
70歳以上75歳未満の場合
- 加入者一人につき1ヵ月ごと、医療機関等の入院、通院ごとに別計算します。
- すべての保険対象医療費を合算します。
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