療養費の申請書

申請書・届出書様式集

療養費について

保険診療に該当する額のうち、一部負担金を差し引いた分について、給付が受けられます。

以下の場合が支給対象となります。（いずれも保険診療分のみ）

やむをえない理由により被保険者証を提示しないで医師に診てもらい10割支払ったとき（事情をよく審査したうえで支給）
柔道整復師にかかり、10割支払い、保険対象と認められるとき
針、灸、マッサージの施術を受け、10割支払ったとき（医師が必要と認めた同意書が必要です）
コルセットなどの補装具をつくったときや生血を輸血し10割支払ったとき（医師の診断書が必要です）
海外渡航中に病気や怪我で治療を受け10割支払ったとき（領収明細書、診療内容明細書が日本語以外の場合は翻訳文の添付が必要です。また、渡航記録を確認するためパスポートもお持ちください。）
高齢受給者に該当する方が、やむをえず一般の被保険者証の発行を受けたとき、一般被保険者の一部負担金（３割）と高齢受給者の一部負担金（２割）の差額（１割分）が払い戻しになります。

　※請求権の時効は診療を受けた日の翌日から起算して２年間です。

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