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障害福祉サービス指定申請に必要な様式(申請書類様式)

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  • 更新日:2016年11月21日更新

障害福祉サービス事業所の指定申請様式

指定障害福祉サービス事業所の新規指定を受けようとする場合は、このページをご覧になり、申請を行ってください。
なお、指定申請については、必ず事前協議をお願いしています。
指定を受けようとする日の3ヵ月半前までにお電話で予約の上、お越しください。

 

指定申請について

障害福祉サービスを提供するためには、事業所としての指定を受けることが必要です。
事前協議の上、チェックリストをご覧いただき、必要書類をそろえて申請してください。
事業所の指定は毎月1日付で行います。指定を受けるためには、指定を受けようとする日の前々月の末日までに申請書類が受理される必要があります。
なお、書類に不備がある場合は受理できません。また、書類不備の状況によっては審査期間が延長する場合がありますから、申請にあたっては書類不備のないよう十分注意してください。

平成29年7月1日より、障害福祉サービス事業所等の新規指定申請の際に、社会保険及び労働保険の適用状況の確認をさせていただくこととなりました。

詳しくはこちらのページをご覧ください。

 

チェックリスト

当市において、指定申請の提出書類を確認する時に使用しているチェックリストです。
指定を希望するサービスのチェックリストを使用してください。
なお、チェックリストは指定申請書に添えて提出してください

 

申請書類様式

掲載している内容は次のとおりです。

  • 指定申請書
  • 付表
  • 介護給付費等算定に関する書類
  • 参考様式
  • 変更・廃止・休止・再開・指定辞退

 

指定申請書

 

付表

 

介護給付費等算定に関する書類
  • (様式5) 介護給付費の算定に係る体制等に関する届出書
  • (別紙1) 介護給付費等の算定に係る体制等状況一覧表
  • (参考様式1・2) 利用者数実績確認表
  • (別紙2) 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表
  • (別紙2-1) 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(共同生活援助:事業全体)
  • (別紙2-2) 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(共同生活援助:住居ごと)

以上の書類についてはこちらのページのものをご利用ください

 

参考様式

 

変更・廃止・休止・再開・指定辞退

 

加算算定等に必要となる届出書

1 加算

加算についてはこちらのページをご覧ください

 

2 減算

例として、以下のような減算があります。詳しくは障害福祉課までお問い合わせください。

  • 開所時間減算(生活介護)
  • 大規模事業所減算(生活介護)
  • 栄養士欠如等減算(施設入所支援)
  • 就労定着実績がない場合の減算(就労移行支援)
  • 短期間利用者が一定以上の割合の場合の減算(就労継続支援A型)

 

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Tel:026-224-8730
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