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令和6年度報酬改定に伴う「介護予防に係る申請」

令和6年度介護報酬改定に伴う「介護予防支援書式一覧表」

介護予防支援に関する書式一覧です。詳しいご利用の方法や添付書類に関しましてはお電話にてお問い合わせください。

問い合わせ先

地域包括ケア推進課内中部地域包括支援センター

• 所在地〒380-8512長野市大字鶴賀緑町1613番地
• 電話番号026-224-7174
• ファクス番号026-224-8574

介護予防支援ケアマネジメントの考え方

介護予防支援の考え方や介護予防支援ケアマネジメントの進め方等をまとめた「介護予防支援ケアマネジメントの考え方」を作成しましたので、ご活用ください。

介護予防支援ケアマネジメントの基本的な考え方（PDF：506KB）

介護予防支援及び介護予防ケアマネジメントに関する契約書等様式

• 介護予防支援及び介護予防ケアマネジメントに関する契約書（中部地域包括支援センター版）【令和3年11月11日から】（PDF：252KB）
• 介護予防支援及び介護予防ケアマネジメント契約重要事項説明書（中部地域包括支援センター版）【令和7年4月1日から】（PDF：298KB）
• 介護予防支援及び介護予防ケアマネジメント契約における個人情報使用同意書（中部地域包括支援センター版）【令和3年4月1日から】（PDF：126KB）

介護予防支援様式

• 利用者基本情報（PDF：142KB）
• 基本チェックリスト（エクセル：19KB）／基本チェックリスト（PDF：71KB）
• 介護予防サービス・支援計画書（ワード：53KB）／介護予防サービス・支援計画書（PDF：146KB）
• 介護予防支援・介護予防ケアマネジメント経過記録（エクセル：14KB）／介護予防支援・介護予防ケアマネジメント経過記録（PDF：53KB）
• 介護予防支援・介護予防ケアマネジメントサービス評価表（エクセル：15KB）／介護予防支援・介護予防ケアマネジメントサービス評価表（PDF：49KB）
• 介護予防個別サービス利用票別表（兼介護給付管理票別表1・別表2）（エクセル：104KB）／別表1（PDF：187KB）別表2（PDF：68KB）（介護予防福祉用具貸与サービス事業者の方の作成書類は「別表2」のみです。）
• 介護予防サービス利用票別表（兼介護給付管理票別表1・別表2）保険者記載なし〈住所地特例者用〉（エクセル：104KB）／別表1（PDF：185KB）別表2（PDF：67KB）
• 介護予防支援実績報告書（エクセル：32KB）
• 介護予防支援業務委託料請求書【令和6年4月利用分から】（エクセル：24KB）
• 介護予防支援業務委託料請求書新旧混合【令和6年4月利用分から】（エクセル：26KB）

総合事業様式

• 総合事業サービス個別利用票（兼介護給付管理票別表1・別表2）（エクセル：77KB）
• 総合事業実績報告書【令和3年4月1日から】（エクセル：57KB）
• 介護予防ケアマネジメント事業業務委託料請求書【令和6年4月利用分から】（エクセル：25KB）
• 介護予防ケアマネジメント事業業務委託料請求書新旧混合【令和6年4月利用分から】（エクセル：28KB）