ホーム > 健康・医療・福祉 > 高齢者福祉・介護 > 介護保険に関する事業者向け情報 > 居宅介護支援 > 居宅介護支援の申請様式一覧
更新日:2025年4月25日
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書式名 | 様式 |
---|---|
指定申請書 |
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指定更新申請書 |
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廃止・休止届出書 |
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変更届出書 |
|
再開届出書 |
添付書類 | 様式 | 新規 | 更新 |
---|---|---|---|
従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 | 標準様式1(エクセル:103KB) | 〇 |
〇 |
管理者経歴 |
〇 | △ | |
平面図 |
標準様式3(エクセル:13KB) | 〇 | △ |
利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 |
〇 | △ | |
誓約書 |
標準様式6(エクセル:24KB) | 〇 | 〇 |
当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 |
〇 | 〇 | |
指定等に係る記載事項 |
〇 | 〇 | |
指定等に係る記載事項 添付書類・チェックリスト |
〇 | 〇 | |
〇 | 〇 | ||
〇 |
〇:新規・更新申請に必要な書式
△:更新申請時に届出済み内容に変更がなければ省略可
書式 | 様式 |
---|---|
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 |
|
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(居宅介護支援) |
|
「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表」届出項目添付書類一覧 | |
特定事業所加算(1.)~(3.)・特定事業所医療介護連携加算・ ターミナルケアマネジメント加算に係る届出書 |
|
特定事業所加算(A)に係る届出書(居宅介護支援事業所) |
|
特定事業所集中減算届出書 |
|
正当な理由に関する説明書 | |
地域ケア会議等における意見・助言内容(2(5)ア関係) | |
地域ケア会議等における意見・助言内容(2(6)関係) | |
中山間地域等における小規模事業所確認書 |
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