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この街で、わたしらしく生きる。長野市

更新日:2025年4月25日

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居宅介護支援の申請様式一覧

申請書類一式

書式名 様式

指定申請書

別紙様式第二号(一)(エクセル:28KB)

指定更新申請書

別紙様式第二号(二)(エクセル:28KB)

廃止・休止届出書

別紙様式第二号(三)(エクセル:22KB)

変更届出書

別紙様式第二号(四)(エクセル:22KB)

再開届出書

別紙様式第二号(五)(エクセル:19KB)

添付書類一式

添付書類 様式 新規 更新
従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 標準様式1(エクセル:103KB)

管理者経歴

標準様式2(エクセル:17KB)

平面図

標準様式3(エクセル:13KB)

利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要

標準様式5(エクセル:12KB)

誓約書

標準様式6(エクセル:24KB)

当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧

標準様式7(エクセル:11KB)

指定等に係る記載事項

付表第二号(十一)(エクセル:16KB)

指定等に係る記載事項

添付書類・チェックリスト

付表第二号(十一)別添(エクセル:29KB)

 

自己点検シート(エクセル:43KB)

 

指定内容の変更に係る添付書類一覧(エクセル:17KB)

 

〇:新規・更新申請に必要な書式
△:更新申請時に届出済み内容に変更がなければ省略可

介護給付費算定に係る体制等に関する届出

書式 様式

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書

別紙3-2(エクセル:32KB)

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(居宅介護支援)

別紙1年3月2日(エクセル:183KB)

「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表」届出項目添付書類一覧

添付書類一覧(エクセル:55KB)

特定事業所加算(1.)~(3.)・特定事業所医療介護連携加算・

ターミナルケアマネジメント加算に係る届出書

別紙36(エクセル:21KB)

特定事業所加算(A)に係る届出書(居宅介護支援事業所)

別紙36-2(エクセル:21KB)

 

居宅介護支援における特定事業所加算等に係る基準の遵守状況に関する記録(保存用)(エクセル:24KB)

特定事業所集中減算届出書

様式1(エクセル:78KB)

正当な理由に関する説明書

様式2(エクセル:68KB)

地域ケア会議等における意見・助言内容(2(5)ア関係)

様式3(ワード:16KB)

地域ケア会議等における意見・助言内容(2(6)関係)

様式4(ワード:11KB)

 

居宅介護支援事業所セルフチェックシート(エクセル:27KB)

中山間地域等における小規模事業所確認書

別紙A(エクセル:17KB)

お問い合わせ先

保健福祉部
地域包括ケア推進課 

長野市大字鶴賀緑町1613番地 第二庁舎1階

ファックス番号:026-224-8574

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