要介護認定等情報提供に関わる申請

要介護・要支援認定を受けた場合、要介護認定等に係る情報の提供を受けることができます。

• 概況調査、基本調査（一次・二次判定結果を含む）
• 特記事項
• 主治医意見書

無料

• 郵送で受け取る場合
  長野市要介護認定等情報提供申請書（事業者用）（様式第2号）に必要事項を記入の上、申請に必要な添付書類及び返信用封筒（宛先記入で切手貼付のもの）とともに郵送してください。
• 介護保険課窓口もしくは支所（篠ノ井、豊野、鬼無里、戸隠、大岡、信州新町及び中条支所に限る）で受け取る場合
  要介護認定等情報提供に係る事前連絡表に必要事項を記入の上、介護保険課へFaxを送信してください。介護保険課で事前連絡表を受理した翌々営業日から要介護認定等情報の提供が可能となります。必要事項を記入した長野市要介護認定等情報提供申請書（事業者用）（様式第2号）及び申請に必要な添付書類を窓口で提出してください。
  ※事前連絡表の受理は、提供対象者の希望する情報に係る審査会日以降となります。審査会日より前に送信された事前連絡表にかかる対象者については、却下扱いとなるため注意してください。
  ※申請に必要な書類等については、関係書類様式の「要介護認定等情報提供申請に係る確認表」を参照してください。

• 要介護認定等情報提供に係る事前連絡表（PDF：121KB）
• 【記入例】要介護認定等情報提供に係る事前連絡表（PDF：201KB）
• 長野市要介護認定等情報提供申請書（事業者用）（様式第2号）（PDF：183KB）
• 【記入例】長野市要介護認定等情報提供申請書（事業者用）（様式第2号）（PDF：312KB）
• 要介護認定等情報提供申請に係る確認表（PDF：509KB）

要介護認定等情報の介護保険事業者への提供は、介護保険事業者の円滑な介護サービス計画の作成等及び適切な介護保険サービスの利用に資することを目的とする場合に限ります。

要介護・要支援認定を受けた被保険者本人又は家族（配偶者及び3親等以内の親族に限る）の方向けに、要件に当てはまる場合に、要介護認定等の情報提供を実施します。利用目的によっては情報の提供が出来ない場合がありますので、要介護認定等の情報提供を希望する場合は、長野市役所介護保険課認定担当（026-224-7891）へご連絡ください。

長野市要介護認定等情報提供申請書（本人・家族用）（様式第1号）（PDF：335KB）

【記入例】長野市要介護認定等情報提供申請書（本人・家族用）（様式第1号）（PDF：449KB）