要介護認定情報提供に関わる申請

要介護認定を受けた場合、要介護認定等に係る情報の提供を受けることができます。

• 概況調査、基本調査（一次・二次判定結果を含む）
• 特記事項
• 主治医意見書

無料

• 郵送で受け取る場合
  記録情報提供申請書に必要事項を記入の上、返信用封筒（宛先記入で切手貼付のもの）とともに郵送してください。
• 介護保険課窓口もしくは支所（篠ノ井、豊野、鬼無里、戸隠、大岡、信州新町及び中条支所に限る）で受け取る場合
  情報提供事前連絡票に必要事項を記入の上、Faxを送信してください。書類の用意ができ次第ご連絡しますので、必要事項を記入した記録情報提供申請書を窓口で提出してください。

• 長野市記録情報提供申請書（PDF：122KB）
• 情報提供事前連絡票（PDF：127KB）

要介護認定情報の提供は、居宅サービス計画、施設サービス計画または個々の居宅サービスの提供計画（特定施設・グループホーム）の作成及びこれに基づく適正なサービスの提供を目的とする場合に限ります。