未熟児養育医療の給付について

未熟児養育医療

制度の概要

　出生時の体重が2,000グラム以下またはその他の理由により、指定養育医療機関の医師が入院を必要と認めた場合、その医療費の一部を公費で負担する制度です。

未熟児養育医療の給付申請について

未熟児養育医療の給付に関する申請書・意見書等は以下のとおりです。

未熟児養育医療給付リーフレット [PDFファイル／376KB]

お持ちいただくもの

　マイナンバー制度の導入にともない、一部の提出書類を省略できるようになりました。所得税が課税されている世帯の方は、源泉徴収票又は確定申告書の控えの提出をお願いします。

• 養育医療給付申請書 [PDFファイル／48KB]
• 養育医療意見書（PDF：42.0KB）
• 所得税額を確認できる書類（源泉徴収票、確定申告書の控え）※世帯員で平成29年中に所得があった方全員について提出してください。
• 同意書 [PDFファイル／113KB]
• 長野市公費負担医療に係る福祉医療費給付金支給申請書 [PDFファイル／80KB]
  ※福祉医療費給付制度への加入が必要です。 
• 健康保険証（新生児の記載のあるもの）
•  市民税課税内容証明書（所得税が非課税の方で、本年1月１日時点で長野市に住所がなかった方のみ提出してください。当時お住いの自治体で交付を受けてください。）
• 印鑑
• 世帯全員の個人番号確認書類（個人番号カード、通知カード、住民票など）
• 申請者の身元確認ができる書類（個人番号カード、運転免許証及びパスポートは1点、氏名と住所または生年月日が記載された書類は２点必要）
• 委任状 [Wordファイル／9KB]及び代理人本人の身元確認ができるもの（代理人が届出る場合）
• 寡婦（夫）みなし適用申請書（寡婦（夫）控除のみなし適用を希望する方のみ提出） [PDFファイル／67KB]

手数料

無料
※医療機関で養育医療意見書に証明を受ける際に文書料がかかる場合があります。

届出窓口

長野市保健所健康課

記入例

• 養育医療給付申請書記入例 [PDFファイル／43KB]
• 同意書記入例 [PDFファイル／120KB]
• 長野市公費負担医療に係る福祉医療費給付金支給申請書記入例 [PDFファイル／105KB]

ご注意いただくこと

• 申請によって交付される養育医療券には有効期限が記載されています。継続して医療給付を受けることを希望する方は、期限が切れる前に継続の申請を行ってください。
• 養育医療の給付を受けられる医療機関は、所在地の都道府県等が指定する医療機関のみになります。なお、長野市内の指定医療機関は長野赤十字病院、JA長野厚生連南長野医療センター篠ノ井総合病院、JA長野厚生連長野松代総合病院、JA長野厚生連南長野医療センター新町病院です。
• ご加入されている健康保険に「付加給付」制度がある場合、保護者の負担額である「一部負担額」から乳幼児福祉医療費給付額を差し引いた額を、後日保健所から請求する場合があります。