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要介護認定情報提供に係る申請

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  • 更新日:2020年2月12日更新

要介護認定情報提供について(事業者用)

申請書・届出書概要

要介護認定を受けた場合、要介護認定等に係る情報の提供を受けることができます。

提供できる情報

  • 概況調査、基本調査(一次・二次判定結果を含む)
  • 特記事項
  • 主治医意見書

手数料

無料

申請方法

  • 郵送で受け取る場合
    記録情報提供申請書に必要事項を記入・押印の上、返信用封筒(宛先記入で切手貼付のもの)とともに郵送してください。
     
  • 介護保険課窓口もしくは支所(篠ノ井、豊野、鬼無里、戸隠、大岡、信州新町及び中条支所に限る)で受け取る場合
    情報提供事前連絡票に必要事項を記入の上、Faxを送信してください。書類の用意ができ次第ご連絡しますので、必要事項を記入・押印した記録情報提供申請書を窓口で提出してください。

関係書類様式

記録情報提供申請書 [PDFファイル/122KB]

情報提供事前連絡票 [PDFファイル/117KB]

注意事項

要介護認定情報の提供は、居宅サービス計画、施設サービス計画または個々の居宅サービスの提供計画(特定施設・グループホーム)の作成及びこれに基づく適正なサービスの提供を目的とする場合に限ります。

被保険者本人、家族への要介護認定の情報提供については、利用目的により申請方法が異なるため、担当課へお問い合わせください。

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なお、お答えが必要なご意見等はこちらではお受けできません。直接担当部署または市へのご意見・ご提案へお願いします。

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このページに関するお問い合わせ先
〒380-8512 長野市大字鶴賀緑町1613番地
認定担当
Tel:026-224-7891
Fax:026-224-8694

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