主治医意見書の作成について（医療機関向け）

介護保険法に基づき、「要介護・要支援認定」を受けようとする被保険者から申請があったときは、その被保険者の心身の状況等を把握するため、主治医意見書の作成依頼をします。

1.主治医意見書作成について

被保険者から市に「要介護・要支援認定申請書」の提出があったところで、市から主治医（医療機関）に対して、主治医意見書提出依頼をしますので、期限までに作成をお願いします。
また、介護保険制度においては、要介護・要支援認定申請日から30日以内に審査・判定結果を通知することになっておりますので、速やかな作成・返送をお願いします。
次のような理由で主治医意見書の提出が遅れる、または、作成が困難な場合は、早急に介護保険課認定担当へご連絡ください。

• 一度も受診がない、または長期間受診がなく現在の状況が分からない場合
• 対象者が別の医療機関に通院している場合
• 入院中で状態が安定しない場合

主治医意見書の記入については次の資料を参考にしていただき、不備が無いよう作成をお願いします。

• 主治医意見書記入の手引き（PDF：611KB）
• 特定疾病にかかる診断基準（PDF：736KB）
• 意見書作成チェック項目（PDF：131KB）

2.主治医意見書作成料

主治医意見書作成料は、在宅・施設別、新規・継続の別に以下の金額とします。

主治医意見書作成料（税別）

区分	新規	継続
在宅	5,000円	4,000円
施設	4,000円	3,000円

作成した主治医意見書を返送するときに請求書を同封してください。
作成料は、請求書を受理し、処理された月の翌月末に長野県国民健康保険団体連合会から指定の口座に振り込まれます。
処理のタイミングによっては、翌々月末の支払いになる場合があります。あらかじめご了承ください。

3.様式

様式が必要な場合は、以下からダウンロードしてください。
なお、様式を印刷するときは、片面での印刷をお願いします。

• 主治医意見書様式（PDF：510KB）
• 主治医意見書様式（ワード：53KB）
• 請求書様式（PDF：191KB）
• 請求書様式（ワード：29KB）

意見書のWordファイルを利用される場合

• ズレを防ぐため、既定の文字が入力済の行は、「挿入モード」ではなく「上書きモード」を使用してください。
• 入力後、
  (1)一枚目に「3(4)その他の精神・神経症状」が入っていること
  (2)2ページにすべておさまっていること
  をご確認ください。