• 補助・助成・支援を受けたい
• 証明書・許可証が欲しい
• 一般
• 高齢者
• 医療・年金

高額療養費・限度額適用認定証・特定疾病療養受療証

高額療養費と限度額適用認定証

申請用紙はリンク先をご確認ください

高額療養費について

医療機関で負担した1か月間（1日から末日まで）の費用が高額となった場合、申請することによって自己負担限度額（下表参照）を超えた額が支給される制度です。

高額療養費の対象となる費用は、健康保険が適用となる医療費です。

入院時の差額ベッド代、食事の一部負担や文書料、予防接種、歯科治療における保険適用外の材料を用いた治療などは、高額療養費の対象とはなりません。

申請期間は診療月の翌月から2年間です。

申請に必要なもの

• 本人確認書類（マイナンバーカード、運転免許証など）
• 領収書(原本)→領収書はその場で(もしくは郵送で)お返しいたします
• 振込口座がわかるもの(通帳など)

申請から支給までの予定

1日から15日頃までの申請の場合は翌月、15日頃から月末までの申請の場合は翌々月に支給します。
※医療機関からの請求が遅れたり、審査機関の審査に時間がかかったりすると、支給が遅れる可能性があります。

支給は、診療月の3か月後以降になります（例：1月診療分の支給は4月以降）。詳細はお問い合わせください。

限度額適用認定証について

事前に「限度額適用認定証」の交付を受け、医療機関の窓口で提示することで、1か月間(1日から月末まで)の健康保険が適用となる医療費の上限が自己負担限度額（下表参照）となり、窓口負担額を抑えることができます。交付には申請が必要です。

申請に必要なもの

• 本人確認書類(マイナンバーカード、運転免許証など）

※医療機関の窓口でマイナンバーカードを提示し、本人が情報提供の同意をすることで、限度額適用認定証がなくても窓口負担が自己負担限度額までとなります。(非課税世帯で91日以上入院されている方の、食事代の減額「標準負担額減額認定証」（別ウィンドウで開きます）は申請が必要です。)

※限度額適用認定証は、ながの電子申請サービス（外部サイトへリンク）（別ウィンドウで開きます）からも申請手続きができます。

 自己負担限度額

1か月（1日から末日まで）に世帯で負担する上限額として、国民健康保険加入者の年齢や前年（前々年）の所得などによって区分されています。
​​​​​​毎年8月1日に各世帯の自己負担限度額を見直します。

70歳未満の場合

• 加入者一人につき、1か月ごと、医療機関の入院、通院ごとに計算します。
• 違う病院、診療所、歯科は別計算です。
• 保険調剤薬局で支払った薬代（医師が処方したもの）と処方した医療機関の診療費は合算できます。
• 別計算した医療費のうち21,000円以上のものを合計して、その額が自己負担限度額を超える場合は高額療養費の支給対象となります。

区分	所得	自己負担限度額
ア	基礎控除後の所得が 901万円を超える世帯	252,600円+（総医療費−842,000円）×1％ 〔140,100円〕
イ	基礎控除後の所得が 600万円を超え901万円以下の世帯	167,400円+（総医療費−558,000円）×1％ 〔93,000円〕
ウ	基礎控除後の所得が 210万円を超え600万円以下の世帯	80,100円+（総医療費−267,000円）×1％ 〔44,400円〕
エ	基礎控除後の所得が 210万円以下の世帯	57,600円 〔44,400円〕
オ	住民税非課税世帯	35,400円 〔24,600円〕

注1：〔〕は過去1年以内に3回以上高額療養費に該当したときの4回目以降の自己負担限度額です。

注2：『基礎控除後の所得』とは、総所得金額等から基礎控除額を差し引いた金額です。ただし、雑損控除の繰り越し分は控除しません。

70歳以上75歳未満の場合

• すべての保険対象医療費を合算して、その額が自己負担限度額を超える場合は高額療養費の支給対象となります。

負担割合	課税状況	所得	区分	自己負担限度額		限度額 適用 認定証の申請
				個人通院	世帯単位での入院・通院合計
3割	住民税 課税 世帯	課税所得690万円 以上の世帯	現役並み	252,600円+（総医療費−842,000円）×1％ 〔140,100円〕		不要
		課税所得380万円以上 690万円未満の世帯	現役並み2	167,400円+（総医療費−558,000円）×1％ 〔93,000円〕		可能
		課税所得145万円以上 380万円未満の世帯	現役並み1	80,100円+（総医療費−267,000円）×1％ 〔44,400円〕
2割	住民税 課税 世帯	課税所得145万円 未満の世帯	一般	18,000円	57,600円 〔44,400円〕	不要
	住民税 非課税 世帯	所得がある人がいる世帯	2	8,000円	24,600円	可能
		全員の所得が0円の世帯 ただし、年金収入806,700円以下は所得0円とみなします。	1		15,000円

注1：〔〕は過去1年以内に3回以上高額療養費に該当したときの4回目以降の自己負担限度額です。

注2：一般区分については、1年間(8月～翌7月診療分)の通院の自己負担額の合計額に、144,000円の上限金額があります。(上限金額を超えた方には市から通知します。)

 

特定疾病療養受療証

特定疾病の場合は、「特定疾病療養受療証」の申請をしてください。

高額な治療を継続して行う血友病や人工透析の必要な慢性腎不全、抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群（HIV感染を含み、厚生労働大臣の定める者に係るものに限る）で治療を受けている場合は、医療機関の窓口で特定疾病療養受療証を提示すると、1か月の医療機関別、入院・通院ごとに10,000円以内の負担で治療が受けられます。ただし、人工透析を要する70歳未満の上位所得者（全加入者の年間所得合計が600万円を超える世帯）の方は20,000円の負担となります。

持ち物

• 本人確認書類（マイナンバーカード、運転免許証など）
• 特定疾病に関する意思の意見書または国保加入以前から治療を受けていたことがわかる受療証

 関係書類様式

高額療養費の申請書

• 国民健康保険高額療養費支給申請書（PDF：436KB）（別ウィンドウで開きます）
• 国民健康保険高額療養費支給申請書(記入例)（PDF：469KB）（別ウィンドウで開きます）
• 国民健康保険高額療養費(長期高額特定疾病)支給申請書（PDF：498KB）（別ウィンドウで開きます）

限度額適用認定証の申請書

• 国民健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書（PDF：134KB）（別ウィンドウで開きます）
• 国民健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書（記入例）（PDF：405KB）（別ウィンドウで開きます）

特定疾病療養受療証の申請書

• 国民健康保険特定疾病認定申請書（PDF：159KB）（別ウィンドウで開きます）
• 国民健康保険特定疾病認定申請書（記入例）（PDF：204KB）（別ウィンドウで開きます）