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新生児聴覚検査を長野県外の医療機関等で受検する方へ

新生児聴覚検査を長野県外の医療機関等で受検する場合の費用補助について

里帰りなどの理由により、県内で「新生児聴覚検査受検票」を使用できない方に、県外の医療機関等で受検した新生児聴覚検査費用（保険適用外分）を請求手続きにより、受検票の上限額の範囲で長野市から受検者へ支払いをする制度です。

助成対象の新生児聴覚検査終了後、以下の書類をご提出ください。

新生児聴覚検査を県外の医療機関で受検する方へ（PDF：784KB）

提出書類

1. 長野市新生児聴覚検査料請求書（PDF：122KB）
2. 長野市新生児聴覚検査受検票
   受診医療機関による検査結果記載済のもの
3. 医療機関発行の領収書（原本）・診療明細書（ある場合）
   確認後、返却します

申請窓口

長野市保健所健康課

手続きに関する注意事項

1. 使用できなかった受診票は、紛失しないようご注意ください。紛失した場合、お支払いできない場合があります。支払上限額は5,000円です。（初回検査及び確認検査を実施した場合は2回分合わせて5,000円が支払いの上限となります。）
2. 新生児聴覚検査受検票には、受診医療機関による検査結果の記載が必要です。検査結果が全て記入されていない場合は、助成の対象外となります。
3. 領収書は、受検者の氏名または受検した新生児の母親の氏名や医療機関名、検査年月日が確認できるものを提出してください。
4. 新生児の母親が長野市外に住民票を移した後に検査した場合は、このサービスを受けられません。新しい住所地の自治体へお問い合わせください。対象新生児の出生後一年以内にご提出ください。請求者は新生児の母親とし、振込先は母親名義の口座としてください。
   • 母親以外の名義口座の場合は「委任状（PDF：21KB）」が必要です。

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