毒物劇物販売業関係申請・届出様式と安全対策に関する情報

1. 店舗の平面図（毒物劇物貯蔵施設の設置場所を記入
2. 毒物劇物貯蔵施設の図面（たて・よこ・高さ及び施錠の位置を記入）
   • 注）毒物劇物を直接取扱わない販売業にあっては貯蔵施設の図面は不要
3. 毒物劇物を直接取扱わない販売業にあっては、毒物劇物、譲受書等の流れがわかるフローチャート

15,800円（現金）
お知らせ
長野市収入証紙は、平成27年3月31日をもって廃止しました。

毒物劇物取扱責任者設置届を同時に提出すること

毒物劇物を直接取扱わない場合、その旨を備考欄に記載すること（毒物劇物取扱責任者設置届は不要）

• 毒物劇物販売業登録申請書（ワード：38KB）
• 毒物劇物販売業登録申請書（PDF：95KB）

1. 資格を証明する書類の写し
   （1）薬剤師であるときは、薬剤師免許証の写し
   （2）学校教育法（昭和22年法律第26号）第50条に規定する高等学校またはこれと同等以上の学校で応用化学に関する学課を修了した者であるときは卒業証明書の写し（単位修得証明書の写しの提出を求めることがある。）
   （3）都道府県知事の行う毒物劇物取扱者試験合格者であるときは合格証の写し
   ※紛失の場合は合格証明願
2. 医師の診断書
3. 毒物及び劇物取締法第8条第2項第4号に該当しない旨の誓約書
4. 雇用証明書の写しまたは申請者の毒物劇物取扱責任者に対する使用関係を証する書類

• 毒物劇物取扱責任者設置届（ワード：55KB）
• 毒物劇物取扱責任者設置届（PDF：94KB）

1. 資格を証明する書類の写し
   （1）薬剤師であるときは、薬剤師免許証の写し
   （2）学校教育法（昭和22年法律第26号）第50条に規定する高等学校またはこれと同等以上の学校で応用化学に関する学課を修了した者であるときは卒業証明書の写し（単位修得証明書の写しの提出を求めることもある。）
   （3）都道府県知事の行う毒物劇物取扱者試験合格者であるときは合格証の写し
   ※紛失の場合は合格証明願
2. 医師の診断書
3. 毒物及び劇物取締法第8条第2項第4号に該当しない旨の誓約書
4. 雇用証明書の写しまたは申請者の毒物劇物取扱責任者に対する使用関係を証する書類

変更後30日以内に届けられなかった場合には遅延理由書を添付する

• 毒物劇物取扱責任者変更届（ワード：57KB）
• 毒物劇物取扱責任者変更届（PDF：154KB）

1. 毒物劇物販売業の登録を受けた法人の名称の変更・・・・・添付書類なし
2. 毒物劇物販売業の登録を受けた法人の主たる事務所の所在地の変更・・・・・添付書類なし
3. 毒物劇物の貯蔵設備等の変更
   • 変更前の貯蔵設備等の図面
   • 変更後の貯蔵設備等の図面
4. 毒物劇物の直接の取扱い有り→無しの変更
   • 毒物劇物、譲受書の流れがわかるフローチャート
   • 店舗平面図
   • 毒物劇物取扱責任者設置届出済証※紛失の場合は理由書
   • 毒物劇物販売業登録票※紛失の場合は紛失理由書
5. 毒物劇物の直接の取扱い無し→有りの変更
   • 店舗平面図、貯蔵設備の図面
     ※別に毒物劇物取扱責任者設置届を提出すること
6. 店舗名称の変更・・・・・添付書類なし

• 変更届（ワード：21KB）
• 変更届（PDF：97KB）
• 紛失理由書（変更届）（ワード：9KB）
• 紛失理由書（変更届）（PDF：27KB）

毒物劇物販売業登録票※紛失の場合は紛失理由書

2,500円（現金）
お知らせ
長野市収入証紙は、平成27年3月31日をもって廃止しました。

• 登録票書換え交付申請書（ワード：24KB）
• 登録票書換え交付申請書（PDF：48KB）
• 紛失理由書（書換え）（ワード：9KB）
• 紛失理由書（書換え）（PDF：28KB）

破りまたは汚した登録票

紛失の場合は紛失理由書

4,100円（現金）
お知らせ
長野市収入証紙は、平成27年3月31日をもって廃止しました。

• 登録票再交付申請書（ワード：21KB）
• 登録票再交付申請書（PDF：41KB）
• 紛失理由書（再交付）（ワード：9KB）
• 紛失理由書（再交付）（PDF：24KB）

1. 毒物劇物販売業登録票※紛失の場合は紛失理由書

• 廃止届（ワード：18KB）
• 廃止届（PDF：76KB）
• 紛失理由書（廃止届）（ワード：9KB）
• 紛失理由書（廃止届）（PDF：27KB）

6,900円（現金）
お知らせ
長野市収入証紙は、平成27年3月31日をもって廃止しました。

• 毒物劇物販売業登録更新申請書（ワード：22KB）
• 毒物劇物販売業登録更新申請書（PDF：45KB）
• 紛失理由書（更新申請書）（ワード：9KB）
• 紛失理由書（更新申請書）（PDF：24KB）

• 毒物劇物取扱者試験合格証明願（ワード：10KB）
• 毒物劇物取扱者試験合格証明願（PDF：27KB）