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毒物劇物販売業関係申請・届出様式

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  • 更新日:2016年4月25日更新

毒物劇物販売業関係申請・届出様式

毒物劇物販売業登録申請

毒物劇物取扱責任者設置届

毒物劇物取扱責任者変更届

毒物劇物販売業変更届

毒物劇物販売業登録票書換え交付申請

毒物劇物販売業登録票再交付申請

毒物劇物販売業廃止届

毒物劇物販売業登録更新申請

毒物劇物取扱者試験合格証明願

長野県の様式はこちら

毒物劇物販売業登録申請

事項毒物劇物販売業の登録申請をするとき
提出部数1部
添付書類

1.店舗の平面図(毒物劇物貯蔵施設の設置場所を記入)

2.申請者が法人であるときは定款若しくは寄付行為または登記事項証明書

3.毒物劇物貯蔵施設の図面(たて・よこ・高さ及び施錠の位置を記入)

注)毒物劇物を直接取扱わない販売業にあっては貯蔵施設の図面は不要

4.毒物劇物を直接取扱わない販売業にあっては、毒物劇物、譲受書等の流れがわかるフローチャート

手数料15,100円(現金)
お知らせ
長野市収入証紙は、平成27年3月31日をもって廃止しました。
その他

毒物劇物取扱責任者設置届を同時に提出すること

毒物劇物を直接取扱わない場合、その旨を備考欄に記載すること(毒物劇物取扱責任者設置届は不要)

様式

毒物劇物販売業登録申請様式 [Wordファイル/20KB]

毒物劇物販売業登録申請様式 [PDFファイル/52KB]


毒物劇物取扱責任者設置届

事項毒物劇物取扱責任者を置いたとき
提出部数1部
添付書類

1.資格を証明する書類の写し

(1)薬剤師であるときは、薬剤師免許証の写し

(2)学校教育法(昭和22年法律第26号)第50条に規定する高等学校またはこれと同等以上の学校で応用化学に関する学課を修了した者であるときは卒業証明書の写し(単位修得証明書の写しの提出を求めることがある。)

(3)都道府県知事の行う毒物劇物取扱者試験合格者であるときは合格証の写し
  ※紛失の場合は合格証明願

2.医師の診断書

3.毒物及び劇物取締法第8条第2項第4号に該当しない旨の誓約書

4.雇用証明書の写しまたは申請者の毒物劇物取扱責任者に対する使用関係を証する書類

手数料なし
その他毒物劇物販売業登録申請書と同時に提出すること
様式

毒物劇物取扱責任者設置届 [Wordファイル/22KB]

毒物劇物取扱責任者設置届 [PDFファイル/79KB]


毒物劇物取扱責任者変更届

事項毒物劇物取扱責任者を変更したとき
提出部数1部
添付書類

1.資格を証明する書類の写し

(1)薬剤師であるときは、薬剤師免許証の写し

(2)学校教育法(昭和22年法律第26号)第50条に規定する高等学校またはこれと同等以上の学校で応用化学に関する学課を修了した者であるときは卒業証明書の写し(単位修得証明書の写しの提出を求めることもある。)

(3)都道府県知事の行う毒物劇物取扱者試験合格者であるときは合格証の写し
  ※紛失の場合は合格証明願

2.医師の診断書

3.毒物及び劇物取締法第8条第2項第4号に該当しない旨の誓約書

4.雇用証明書の写しまたは申請者の毒物劇物取扱責任者に対する使用関係を証する書類

5.旧毒物劇物取扱責任者設置届出済証※紛失の場合は顛末書

手数料なし
その他

変更後30日以内に届けられなかった場合には遅延理由書を添付する

様式

毒物劇物取扱責任者変更届 [Wordファイル/22KB]

毒物劇物取扱責任者変更届 [PDFファイル/81KB]


毒物劇物販売業変更届

事項店舗の名称等を変更したとき
提出部数1部
添付書類

1.毒物劇物販売業の登録を受けた者の氏名の変更(法人にあっては名称)

・戸籍謄(抄)本(法人にあっては登記事項証明書)

2.毒物劇物販売業の登録を受けた者の住所の変更(法人にあっては主たる事務所の所在地)

・住民票抄本(法人にあっては登記事項証明書)

3.毒物劇物の貯蔵設備等の変更

・変更前の貯蔵設備等の図面

・変更後の貯蔵設備等の図面

4.毒物劇物の直接の取扱い有り→無しの変更

・毒物劇物、譲受書の流れがわかるフローチャート

・店舗平面図

・毒物劇物取扱責任者設置届出済証※紛失の場合は顛末書

・毒物劇物販売業登録票※紛失の場合は紛失理由書

5.毒物劇物の直接の取扱い無し→有りの変更

・店舗平面図、貯蔵設備の図面

※別に毒物劇物取扱責任者設置届を提出すること

6.店舗名称の変更・・・・・添付書類なし

注意販売する品目が変更(特定品目→一般)の場合は、廃止、新規の手続きが必要
手数料なし
その他変更後30日以内に届けられなかった場合には遅延理由書を添付する
様式

変更届 [Wordファイル/19KB]

変更届 [PDFファイル/57KB]


毒物劇物販売業登録票書換え交付申請

事項登録票の記載事項に変更が生じたとき
提出部数1部
添付書類

毒物劇物販売業登録票※紛失の場合は紛失理由書

毒物劇物取扱責任者設置届出済証※紛失の場合は顛末書

手数料2,400円(現金)
お知らせ
長野市収入証紙は、平成27年3月31日をもって廃止しました。
その他変更届を同時に提出する
様式

登録票書換え交付申請 [Wordファイル/17KB]

登録票書換え交付申請 [PDFファイル/46KB]


毒物劇物販売業登録票再交付申請書

事項登録票を破り、汚し、または失ったとき
提出部数1部
添付書類

破りまたは汚した登録票

紛失の場合は紛失理由書

手数料4,000円(現金)
お知らせ
長野市収入証紙は、平成27年3月31日をもって廃止しました
様式

登録票再交付申請書 [Wordファイル/17KB]

登録票再交付申請書 [PDFファイル/47KB]


毒物劇物販売業廃止届

事項毒物劇物販売業を廃止したとき
提出部数1部
添付書類

1.毒物劇物販売業登録票※紛失の場合は紛失理由書

2.毒物劇物取扱責任者設置届出済証※紛失の場合は顛末書

手数料なし
その他30日以内に届けられなかった場合には遅延理由書を添付する
様式

廃止届 [Wordファイル/34KB]

廃止届 [PDFファイル/36KB]


毒物劇物販売業登録更新申請

事項毒物劇物販売業の登録更新申請をするとき
提出部数1部
添付書類旧毒物劇物販売業登録票※紛失の場合は紛失理由書
手数料6,600円(現金)
お知らせ
長野市収入証紙は、平成27年3月31日をもって廃止しました。
様式

毒物劇物販売業登録更新申請 [Wordファイル/31KB]

毒物劇物販売業登録更新申請 [PDFファイル/19KB]


毒物劇物取扱者試験合格証明願

事項毒物劇物取扱者試験合格証を紛失したとき
提出部数2部
手数料なし
その他届出に記載する項目はわかる範囲で記入する。※不明の項目は未記入で可
様式

毒物劇物取扱者試験合格証明願 [Wordファイル/26KB]

毒物劇物取扱者試験合格証明願 [PDFファイル/23KB]

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〒380-0928 長野市若里六丁目6-1
薬務・生活衛生担当
Tel:026-226-9970
Fax:026-226-9981
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