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土壌汚染に関する届出様式

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  • 更新日:2021年2月10日更新

土壌汚染に関する届出について

 土壌汚染対策法及び長野市公害防止条例(土壌汚染に関するもの)に関する届出を行う際は、次の様式を使用してください。

届出部数

 正・副 2部

届出窓口

 環境部 環境保全温暖化対策課 第二庁舎3階

土壌汚染対策法に関する届出様式

水質汚濁防止法の有害物質使用特定施設を廃止した場合(第3条関係)

第3条第1項に基づく土壌汚染状況調査の結果を報告する場合

  添付書類

    地歴調査チェックリスト <土壌汚染状況調査結果報告用>(法第3条) [PDFファイル/324KB]
    地歴調査チェックリスト <土壌汚染状況調査結果報告用>(法第3条) [Wordファイル/387KB]

第3条第1項ただし書の確認を受ける場合(調査義務の一時的免除の申請)

 添付書類

  1. 工場・事業場の敷地を確認する書類(平面図(住宅地図等))
  2. 有害物質使用特定施設の設置場所を示す図面(この施設から公共用水域または下水道に排水していた場合はその配管も図示する)
  3. 確認を受けようとする土地の場所(範囲)を明らかにした図面

 記入例

ただし書の確認を受けた土地を承継する場合

ただし書の確認を受けた土地の利用方法を変更する場合

ただし書の確認を受けた土地の形質変更を行う場合

下記「一定の規模以上の土地の形質変更を行う場合」の届出書を提出してください。

 

一定の規模以上の土地の形質変更を行う場合(第4条関係)

一定の規模以上の土地の形質変更を行う場合

 添付書類

  1. 所在地の位置図(1/2500~1/10000程度の住宅地図など)
  2. 変更場所の平面図(1/50~1/200程度の工事計画図等を用いて、掘削部分を赤、盛土部分を青で色分けし、それぞれの面積を記入する。※一旦掘削後に盛土する部分は掘削部分とします。)
  3. 施工断面図(掘削深度が分かるもの。1/50~1/200程度の工事計画図等を用いて、掘削部分を赤、盛土部分を青で色分けし、それぞれの断面を記入する。)
  4. 土地の所有を証する書類(登記事項証明と公図の写しや売買契約書の写しなど)
  5. 土地所有者の同意書または請負契約書(届出者が所有者と異なる場合や所有者が複数の場合)

 記入例

第4条第2項に基づく土壌汚染状況調査の結果を報告する場合

  添付書類

    地歴調査チェックリスト <土壌汚染状況調査結果報告用>(法第4条) [PDFファイル/317KB]
    地歴調査チェックリスト <土壌汚染状況調査結果報告用>(法第4条) [Wordファイル/331KB]

自主調査の結果、要措置区域または形質変更時要届出区域への指定を申請する場合(第14条関係)

汚染の除去等の措置を行う場合

要措置区域または形質変更時要届出区域から汚染土壌を搬出する場合(第16条関係)

汚染の除去等の措置に伴う工事完了の報告

汚染の除去等の措置の完了報告

特定有害物質の種類について通知を受ける場合(施行規則第3条関係)

  添付書類

    地歴調査チェックリスト <通知の申請用> [PDFファイル/324KB]
    地歴調査チェックリスト <通知の申請用> [Wordファイル/387KB]

長野市公害防止条例(土壌汚染に関するもの)に関する届出様式

長野市公害防止条例の特定有害物質使用事業所を廃止した場合(第27条関係)

自主調査において土壌汚染が発覚した場合(第28条関係)

関連情報

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このページに関するお問い合わせ先
〒380-8512 長野市大字鶴賀緑町1613番地
長野市役所第二庁舎3階
環境保全担当
Tel:026-224-8034
Fax:026-224-5108
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