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医薬品医療機器等法関係申請・届出様式

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  • 更新日:2018年1月31日更新

医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律関係申請・届出様式

許可申請

薬局開設許可申請書

薬局製剤製造業許可申請書

薬局製剤製造販売業許可申請書

薬局製剤製造承認申請書

薬局製剤製造販売届

店舗販売業許可申請

高度管理医療機器等販売業・貸与業許可申請

管理医療機器販売業・貸与業届

変更届等

変更届

許可証書換え交付申請

許可証再交付申請

休止・廃止・再開届

※長野県の書式はこちら


薬局開設許可申請

事項薬局を開設する場合
提出部数1部
提出先長野市保健所
添付書類

1.構造設備の概要書

2.設備器具一覧表

3.薬局の平面図(区画、寸法、面積、設備器具の配置等が記載されたもの)

4.業務を行う体制の概要を記載した書面

5.申請者が法人であるときは、登記事項証明書(発行後6ヶ月を経過していないもの)

6.申請者が法人であるときは、業務を行う役員の画定表

7.申請者(法人であるときは、その代表者及び業務を行う役員)の診断書(発行後概ね3ヶ月以内のもの)

8.薬局に勤務する資格者の一覧表

9.個人申請者本人が薬局の管理者であるときは薬剤師免許証の写し

10.申請者以外の者が薬局の管理者であるときは、雇用契約書の写しまたは使用関係を証する書類及び薬剤師免許証の写し

11.薬局の管理者以外に薬局において薬事に関する実務に従事する薬剤師または登録販売者があるときは、雇用契約書の写しまたは使用関係を証する書類及び薬剤師免許証または販売従事登録証の写し

12.販売(授与)する医薬品の区分、特定販売に関する内容等を記載した書面

13.健康サポート薬局である旨の表示をする薬局にあっては、その薬局が、健康サポート薬局に関して厚生労働大臣が定める基準に適合するものであることを明らかにする書類及び「「健康サポート薬局」の基準への適合状況確認シート」

14.放射性医薬品(放射性医薬品の製造及び取扱規則(昭和36年厚生省令第4号)第1条第1項に規定する放射性医薬品をいう。)を取り扱うとき(厚生労働大臣が定める数量または濃度以下の放射性医薬品を取り扱おうとするときを除く。)は、放射性医薬品の種類及び放射性医薬品貯蔵設備の概要を記載した書類

手数料

29,000円(現金)
お知らせ
長野収入証紙は、平成27年3月31日をもって廃止しました。

その他

近隣に医療機関がある場合は、申告書を添付する

備考欄に記入
・保険薬局指定予定日
・有効期間開始日の希望がある場合は「許可希望日」

様式

薬局開設許可申請書 [Wordファイル/58KB]

薬局開設許可申請書 [PDFファイル/298KB]


薬局製剤製造業許可申請

事項薬局製剤製造業の許可を取得するとき
提出部数1部
提出先長野市保健所
添付書類

1.薬局開設許可申請と同時申請でなく、既に薬局開設許可を受けた者が申請する場合には、設備器具一覧表

2.厚生労働大臣の登録を受けた試験検査機関(薬剤師会検査センター等)を利用して試験検査を行う場合には、利用契約書等の写し

3.薬局開設許可申請と同時申請でなく、既に薬局開設許可を受けた者が申請する場合であって、法人にあっては、登記事項証明書(発行後6ヶ月を経過していないもの)

4.法人にあっては、業務を行う役員の画定表

5.薬局開設許可申請と同時申請でなく、既に薬局開設許可を受けた者が申請する場合には、申請者(法人にあっては、業務を行う役員)の疎明書

6.個人申請者本人が管理者であるときは薬剤師免許証の写し

7.申請者以外の者が管理者であるときは雇用契約書の写しまたは使用関係を証する書類及び薬剤師免許証の写し

手数料

11,000円(現金)
お知らせ
長野収入証紙は、平成27年3月31日をもって廃止しました。

その他添付書類5.については、同時申請の薬局製造販売医薬品製造販売業許可申請書に診断書が添付されている場合は省略できる
様式

薬局製剤製造業許可申請書 [Wordファイル/101KB]

薬局製剤製造業許可申請書 [PDFファイル/116KB]


薬局製剤製造販売業許可申請

事項薬局製剤製造販売業の許可を取得するとき
提出部数1部
提出先長野市保健所
添付書類

1.薬局開設許可申請と同時申請でなく、既に薬局開設許可を受けた者が申請する場合であって、法人にあっては、登記事項証明書(発行後6ヶ月を経過していないもの)

2.法人にあっては、業務を行う役員の画定表

3.薬局開設許可申請と同時申請でなく、既に薬局開設許可を受けた者が申請する場合には、申請者(法人にあっては、業務を行う役員)の診断書(発行後概ね3ヶ月以内のもの)

4.個人申請者本人が総括製造販売責任者であるときは薬剤師免許証の写し

5.申請者以外の者が総括製造販売責任者であるときは雇用契約書の写しまたは使用関係を証する書類及び薬剤師免許証の写し

手数料

7,800円(現金)
お知らせ
長野収入証紙は、平成27年3月31日をもって廃止しました。

その他

覚せい剤原料を含む薬局製造販売医薬品を製造販売する場合には、改めて、覚せい剤原料取扱者の指定を受ける必要があること。

様式

薬局製剤製造販売業許可申請書 [Wordファイル/25KB]

薬局製剤製造販売業許可申請書 [PDFファイル/75KB]


薬局製剤製造販売承認申請

事項製造販売しようとする薬局製造販売医薬品の承認を取得するとき
提出部数2部
提出先長野市保健所
添付書類

1.製造販売しようとする品目に係る製造販売業の許可証の写し

2.承認を得ようとする品目の一覧
手数料

1品目90円(現金)
お知らせ
長野収入証紙は、平成27年3月31日をもって廃止しました。

様式

薬局製剤製造販売承認申請書 [Wordファイル/515KB]

薬局製剤製造販売承認申請書 [PDFファイル/156KB]


薬局製剤製造販売届

事項薬局製剤のうち製造販売の承認を要しない医薬品を製造販売するとき
提出部数2部
提出先長野市保健所
添付書類

1.製造販売する品目に係る製造販売業の許可証の写し

2.承認を得ようとする品目の一覧
手数料なし
様式

薬局製剤製造販売届 [Wordファイル/54KB]

薬局製剤製造販売届 [PDFファイル/49KB]


店舗販売業許可申請

事項店舗販売業の許可を取得するとき
提出部数1部
提出先長野市保健所
添付書類

1.構造設備の概要書

2.店舗の平面図(区画、寸法、面積、設備の配置等が記載されたもの)

3.業務を行う体制の概要を記載した書面

4.法人にあっては、登記事項証明書(発行後6ヶ月を経過していないもの)

5.法人にあっては、業務を行う役員の画定表

6.申請者(法人にあっては、業務を行う役員)の診断書(発行後概ね3ヶ月以内のもの)

7.店舗に勤務する資格者の一覧表

8.個人申請者本人が店舗の管理者であるときは薬剤師免許証または販売従事登録証の写し

9.申請者以外の者が店舗の管理者であるときは雇用契約書の写しまたは使用関係を証する書類及び薬剤師免許証または販売従事登録証の写し

10.店舗の管理者以外に店舗において薬事に関する実務に従事する薬剤師または登録販売者があるときは雇用契約書の写しまたは使用関係を証する書類及び薬剤師免許証または販売従事登録証の写し

11.販売(授与)する医薬品の区分、特定販売に関する内容等を記載した書面

12.登録販売者を店舗管理者とするときは、その業務(実務)経験を証明する書類

13.要指導医薬品または第一類医薬品を販売(授与)する店舗において登録販売者を店舗管理者とするときは、その業務経験を証明する書類

手数料29,000円(現金)
お知らせ
長野収入証紙は、平成27年3月31日をもって廃止しました。
様式

店舗販売業許可申請書 [Wordファイル/208KB]

店舗販売業許可申請書 [PDFファイル/195KB]


高度管理医療機器等販売業・貸与業許可申請

事項高度管理医療機器販売業・貸与業の許可を取得するとき
提出部数1部
提出先長野市保健所
添付書類

1.構造設備の概要書

2.営業所の平面図(区画、寸法、面積、設備の配置等が記載されたもの)

3.法人にあっては、登記事項証明書(発行後6ヶ月を経過していないもの)

4.法人にあっては、業務を行う役員の画定表

5.申請者(法人にあっては、業務を行う役員)の診断書(発行後概ね3ヶ月以内のもの)

6.管理者が施行規則第162条第1項各号に掲げる基準を満たす者であることを証する書類

7.申請者以外の者がその営業所の管理者であるときは、雇用契約書の写しその他申請者のその営業所の管理者に対する使用関係を証する書類

手数料29,000円(現金)
お知らせ
長野収入証紙は、平成27年3月31日をもって廃止しました。
その他

1.販売のみを行う営業所における許可申請にあっては、「貸与業」の箇所に二重取消線を引くこと。同様に、貸与のみを行う営業所における許可申請にあっては、「販売業」の箇所に二重取消線を引くこと。

2.申請書の備考欄には、取扱おうとする医療機器にチェックを付けてください。

3.添付書類1及び2については、高度管理医療機器プログラムのみを取り扱う営業所にあっては、添付不要です。

様式

高度管理医療機器等販売業・貸与業許可申請書 [Wordファイル/77KB]

高度管理医療機器等販売業・貸与業許可申請書 [PDFファイル/86KB]


管理医療機器販売業・貸与業届

事項管理医療機器販売業・貸与業を行うとき
提出部数2部
提出先長野市保健所
添付書類

1.構造設備の概要書

2.営業所の平面図(区画、寸法、面積、設備の配置等が記載されたもの)

3.その営業所において施行規則第175条第1項に規定する特定管理医療機器を販売提供等する場合にあっては、管理者(特定管理医療機器営業所管理者等)の資格を証する書類

4.申請者以外の者が3.の管理者であるときは、雇用契約書の写しその他申請者のその営業所の管理者に対する使用関係を証する書類

手数料なし
その他

1.販売のみを行う営業所における届出にあっては、「貸与業」の箇所に二重取消線を引くこと。同様に、貸与のみを行う営業所における届出にあっては、「販売業」の箇所に二重取消線を引くこと。

2.届書の備考欄には、取扱おうとする医療機器にチェックを付けてください。

3.添付書類1については、管理医療機器プログラムのみを取り扱う営業所にあっては、添付不要です。

4.添付書類3及び4については、特定管理医療機器を販売提供等しない営業所にあっては、添付不要です。

5.提出部数2部のうち、1部は長野市保健所の収受印を押印したものを届出者控えとすること。
様式

管理医療機器販売業・貸与業届 [Wordファイル/58KB]

管理医療機器販売業・貸与業届 [PDFファイル/65KB]


変更届

届出事項等届出事項、添付書類等一覧 [PDFファイル/81KB]
様式

変更届書 [Wordファイル/16KB]

変更届書 [PDFファイル/42KB]

添付書類

業務を行う役員の画定表 [Wordファイル/21KB]、 [PDFファイル/28KB]

診断書 [Wordファイル/28KB]、 [PDFファイル/22KB]

構造設備の概要書(薬局、医薬品販売業) [Wordファイル/40KB]、 [PDFファイル/31KB]

構造設備の概要書(医療機器) [Wordファイル/33KB]、 [PDFファイル/17KB]

管理者雇用証書 [Wordファイル/33KB]、 [PDFファイル/19KB]

その他資格者雇用証書 [Wordファイル/40KB]、 [PDFファイル/22KB]

その他資格者一覧 [Wordファイル/51KB]、 [PDFファイル/15KB]

特定販売に関する事項 [Wordファイル/22KB]、 [PDFファイル/43KB]

「健康サポート薬局」の基準への適合状況確認シート [Wordファイル/27KB]、 [PDFファイル/97KB]

手数料なし

許可証書換え交付申請

事項

許可証の記載事項に変更が生じたとき

提出部数

1部※ただし、卸売販売業、配置販売業、薬種商販売業、再生医療等製品販売業については2部

添付書類

許可証

手数料

2,000円(現金)
※ただし、卸売販売業、配置販売業、薬種商販売業、再生医療等製品販売業にあっては、長野県収入証紙

お知らせ
長野市収入証紙は、平成27年3月31日をもって廃止しました。

その他

1.業務等の種別欄には、薬局、薬局製剤製造販売業・製造業、店舗販売業、配置販売業、卸売販売業、薬種商販売業、特例販売業、高度管理医療機器等販売業・貸与業または再生医療等製品販売業の別を記載すること。

2.配置販売業にあっては、所在地欄に営業区域を記載し、名称欄には記載しないこと。

3.変更届書を同時に提出すること。

様式

許可証書換え交付申請書 [Wordファイル/46KB]

許可証書換え交付申請書 [PDFファイル/49KB]


許可証再交付申請

事項許可証を破り、汚し、または紛失したとき

提出部数

1部※ただし、卸売販売業、配置販売業、薬種商販売業、再生医療等製品販売業については2部

添付書類

破り、または汚した許可証

紛失の場合は理由書

手数料

2,900円(現金)
※ただし、卸売販売業、配置販売業、薬種商販売業、再生医療等製品販売業にあっては、長野県収入証紙

お知らせ
長野収入証紙は、平成27年3月31日をもって廃止しました。

その他

1.業務等の種別欄には、薬局、薬局製剤製造販売業・製造業、店舗販売業、配置販売業、卸売販売業、薬種商販売業、特例販売業、高度管理医療機器等販売業・貸与業または再生医療等製品販売業の別を記載すること。

2.配置販売業にあっては、所在地欄に営業区域を記載し、名称欄には記載しないこと。

様式

許可証再交付申請書 [Wordファイル/19KB]

許可証再交付申請書 [PDFファイル/47KB]

紛失理由書 [Wordファイル/29KB]

紛失理由書 [PDFファイル/22KB]


休止・廃止・再開届

事項

薬局、医薬品販売業等を廃止し、休止し、または休止した薬局、医薬品販売業等を再開したとき

提出部数

薬局、薬局製剤製造販売業・製造業、店舗販売業、特例販売業、高度管理医療機器等販売業・貸与業及び管理医療機器販売業・貸与業については1部

その他は2部
添付書類

廃止したときは、許可証等の原本(許可証等を紛失した場合には、理由書)

その他

1.業務等の種別欄には、許可または届出をした業態(薬局、店舗販売業、高度管理医療機器等販売業・貸与業など)を記載すること。

2.管理医療機器の販売業または貸与業にあっては、許可番号、認定番号または登録番号及び年月日欄に、その販売業または貸与業の届出を行った年月日を記載すること。

3.休止の場合には、休止、廃止または再開の年月日欄に「〇年〇月〇日まで休止の予定」と付記すること。

4.配置販売業にあっては、所在地欄に営業区域を記載し、名称欄には記載しないこと。

5. 業務廃止時に向精神薬を所有している場合は、50日以内に向精神薬営業者に譲り渡すか、廃棄し、第1種、第2種向精神薬についてはその記録を2年間保存すること

手数料なし
様式

休止・廃止・再開届 [Wordファイル/42KB]

休止・廃止・再開届 [PDFファイル/39KB]

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〒380-0928 長野市若里六丁目6-1
薬務・生活衛生担当
Tel:026-226-9970
Fax:026-226-9981
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