ホーム > 健康・医療・福祉 > 高齢者福祉・介護 > 介護保険に関する事業者向け情報 > 介護保険に関する申請・届出 > 介護給付費算定に係る体制等に関する届出の様式一覧
更新日：2023年2月8日
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（別紙2）介護給付費算定に係る体制等に関する届出書＜指定事業者用＞（エクセル：24KB）
（別紙3-2）介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（エクセル：25KB）
（別紙1）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（エクセル：292KB）
（別紙1-2）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（介護予防サービス）（エクセル：141KB）
（別紙1-3）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（地域密着型サービス・地域密着型介護予防サービス）（エクセル：159KB）
| 様式 | 様式名 |
|---|---|
| 別紙5（エクセル：15KB） | 指定居宅サービス事業者等による介護給付費の割引に係る割引率の設定について |
| 別紙5-2（エクセル：16KB） | 地域密着型サービス事業者又は地域密着型介護予防サービス事業者による介護給付費の割引に係る割引率の設定について |
| 別紙6（エクセル：14KB） | 平面図 |
| 別紙7（エクセル：39KB） | 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 |
| 別紙7-2（エクセル：45KB） | 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 |
| 別紙7-3（エクセル：49KB） | 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 |
| 別紙8（エクセル：16KB） | 緊急時（介護予防）訪問看護加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書 |
| 別紙8-2（エクセル：19KB） | 看護体制強化加算に係る届出書（（介護予防）訪問看護事業所） |
| 別紙8-3（エクセル：19KB） | 看護体制及びサテライト体制に係る届出書（看護小規模多機能型居宅介護事業所） |
| 別紙9（エクセル：14KB） | 夜間看護体制に係る届出書 |
| 別紙9-2（エクセル：48KB） | 看護体制加算に係る届出書（短期入所生活介護事業所） |
| 別紙9-3（エクセル：16KB） | 看護体制加算に係る届出書 |
| 別紙9-4（エクセル：16KB） | 看取り介護体制に係る届出書 |
| 別紙9-5（エクセル：16KB） | 看取り介護体制に係る届出書 |
| 別紙9-6（エクセル：15KB） | 看取り連携体制加算に係る届出書（小規模多機能型居宅介護事業所） |
| 別紙9-7（エクセル：15KB） | 看取り介護加算に係る届出書（認知症対応型共同生活介護事業所） |
| 別紙10（エクセル：21KB） | 特定事業所加算（1）～（4）に係る届出書（訪問介護事業所） |
| 別紙10-2（エクセル：16KB） | 特定事業所加算（5）に係る届出書（訪問介護事業所） |
| 別紙10-3（エクセル：20KB） | 特定事業所加算（1）～（3）・特定事業所医療介護連携加算・ターミナルマネジメント加算に係る届出書（居宅介護支援事業所） |
| 別紙10-4（エクセル：17KB） | 特定事業所加算（A）に係る届出書（居宅介護支援事業所） |
| 別紙10-5（エクセル：17KB） | 情報通信機器等の活用等の体制に係る届出書 |
| 別紙10-a～d（エクセル：50KB） | 特定事業所加算に係る届出書（訪問介護事業所） |
| 別紙11（エクセル：17KB） | 栄養マネジメント体制に関する届出書 |
| 別紙12（エクセル：22KB） | サービス提供体制強化加算に関する届出書（（介護予防）訪問入浴介護、定期巡回・随時対応型訪問介護看護、夜間対応型訪問介護） |
| 別紙12-2（エクセル：21KB） | サービス提供体制強化加算に関する届出書（（介護予防）訪問看護、（介護予防）訪問リハビリテーション、療養通所介護） |
| 別紙12-3（エクセル：20KB） | サービス提供体制強化加算に関する届出書（通所介護、（介護予防）通所リハビリテーション、地域密着型通所介護、（介護予防）認知症対応型通所介護） |
| 別紙12-4（エクセル：22KB） | サービス提供体制強化加算に関する届出書（（介護予防）短期入所生活介護、（介護予防）短期入所療養介護、介護老人福祉施設、地域密着型介護老人福祉施設、介護老人保健施設、介護療養型医療施設、介護医療院） |
| 別紙12-5（エクセル：21KB） | サービス提供体制強化加算に関する届出書（（介護予防）小規模多機能型居宅介護、看護小規模多機能型居宅介護） |
| 別紙12-6（エクセル：21KB） | サービス提供体制強化加算に関する届出書（（介護予防）特定施設入居者生活介護、地域密着型特定施設入居者生活介護、（介護予防）認知症対応型共同生活介護） |
| 別紙12-ア（エクセル：14KB） | 介護福祉士等要件算定表 |
| 別紙12-ウ-1（エクセル：13KB） | 常勤職員要件算定表 |
| 別紙12-ウ-2（エクセル：13KB） | 常勤職員要件算定表 |
| 別紙12-エ（エクセル：14KB） | 勤続年数要件算定表 |
| 別紙12-A（エクセル：21KB） | 介護福祉士等要件確認表 |
| 別紙12-B-1（エクセル：16KB） | 常勤職員要件確認書 |
| 別紙12-B-2（エクセル：18KB） | 常勤職員要件確認書 |
| 別紙12-C（エクセル：17KB） | 勤続年数要件確認書 |
| 別紙13-1-1（エクセル：36KB） | 介護老人保健施設（基本型・在宅強化型）の基本施設サービス費及び在宅復帰・在宅療養支援機能加算に係る届出 |
| 別紙13-1-2（エクセル：36KB） | 介護老人保健施設（基本型・在宅強化型）の基本施設サービス費及び在宅復帰・在宅療養支援機能加算に係る届出 |
| 別紙13-2（エクセル：19KB） | 介護老人保健施設（療養型）の基本施設サービス費及び療養体制維持特別加算（2）に係る届出 |
| 別紙13-3（エクセル：22KB） | 介護療養型医療施設（医療機能強化型）の基本施設サービス費に係る届出 |
| 別紙13-3-a（エクセル：29KB） | 介護療養型医療施設（療養機能強化型）計算書（病院用) |
| 別紙13-3-b（エクセル：32KB） | 介護療養型医療施設（療養機能強化型）計算書（診療所用） |
| 別紙13-4（エクセル：21KB） | 介護療養型医療施設（医療機能強化型以外）の基本施設サービス費に係る届出 |
| 別紙13-5（エクセル：21KB） | 介護医療院（1型）の基本施設サービス費に係る届出 |
| 別紙13-6（エクセル：19KB） | 介護医療院（2型）の基本施設サービス費に係る届出 |
| 別紙14（エクセル：15KB） | 訪問看護事業所における定期巡回・随時対応型訪問介護看護連携に係る届出書 |
| 別紙15（エクセル：16KB） | 定期巡回・随時対応サービスに関する状況等に係る届出書（訪問介護事業所） |
| 別紙16（エクセル：18KB） | 日常生活継続支援加算に関する届出書（介護老人福祉施設・地域密着型介護老人福祉施設） |
| 別紙16-2（エクセル：22KB） | テクノロジーの導入による日常生活継続支援加算に関する届出書 |
| 別紙17（エクセル：16KB） | 訪問リハビリテーション事業所における移行支援加算に係る届出 |
| 別紙17-1（エクセル：16KB） | 移行支援加算計算書（訪問リハビリテーション） |
| 別紙17-2（エクセル：20KB） | 移行支援加算要件確認書 |
| 別紙18（エクセル：16KB） | 通所リハビリテーション事業所における移行支援加算に係る届出 |
| 別紙18-1（エクセル：16KB） | 移行支援加算計算書（通所リハビリテーション） |
| 別紙18-2（エクセル：20KB） | 移行支援加算要件確認書 |
| 別紙19-1（エクセル：23KB） | ADL維持等加算に係る届出書（（地域密着型）通所介護事業所） |
| 別紙19-2（エクセル：14KB） | ADL維持等加算に係る計算書 |
| 別紙20（エクセル：17KB） | 入居継続支援加算に関する届出 |
| 別紙20-2（エクセル：22KB） | テクノロジーの導入による入居継続支援加算に関する届出書 |
| 別紙21（エクセル：16KB） | 配置医師緊急時対応加算に係る届出書 |
| 別紙22（エクセル：20KB） | テクノロジーの導入による夜勤職員配置加算に係る届出書 |
| 別紙23（エクセル：16KB） | 褥瘡マネジメントに関する届出書 |
| 別紙24（エクセル：23KB） | 介護医療院における重度認知症疾患療養体制加算に係る届出 |
| 別紙25（エクセル：15KB） | 介護療養型医療施設の移行に係る届出 |
| 別紙26（エクセル：21KB） | 認知症専門ケア加算に係る届出書 |
| 別紙27（エクセル：16KB） | 生活相談員配置等加算に係る届出書 |
| 別紙28-1（エクセル：16KB） | 中重度者ケア体制加算に係る届出書 |
| 別紙28-2（エクセル：18KB） | 利用者の割合に関する計算書（中重度者ケア体制加算） |
| 別紙29-1（エクセル：17KB） | 認知症加算に係る届出書 |
| 別紙29-2（エクセル：18KB） | 利用者の割合に関する計算書（認知症加算） |
| 別紙30（エクセル：15KB） | 医療連携強化加算に係る届出書（短期入所生活介護事業所） |
| 別紙31（エクセル：15KB） | 総合マネジメント体制強化加算に係る届出書 |
| 別紙32（エクセル：16KB） | 24時間通報対応加算に係る届出書（夜間対応型訪問介護事業所） |
| 別紙33（エクセル：17KB） | 訪問体制強化加算に係る届出書 |
| 別紙34（エクセル：17KB） | 夜間支援体制加算に係る届出書（（介護予防）認知症対応型共同生活介護事業所） |
| 別紙35（エクセル：19KB） | 医療連携体制加算に係る届出書（認知症対応型共同生活介護事業所） |
| 別紙A（エクセル：17KB） | 中山間地域等における小規模事業所確認書 |
| 常勤職員要件確認書（中重度者ケア体制加算・認知症加算用） | |
| 別紙E（エクセル：17KB） | 夜勤職員配置加算に係る確認書 |
| 別紙H（エクセル：16KB） | 短期利用特定施設入居者生活介護に係る届出書 |
| 別紙I（エクセル：35KB） | 通所介護事業所規模区分確認書 |
| 別紙J（エクセル：30KB） | 通所リハビリテーション事業所規模区分確認書 （通常規模・大規模(1)・大規模(2)） |
| 別紙K（エクセル：17KB） | 短期利用（介護予防）認知症対応型共同生活介護に係る届出書 |
| 別紙L～L-2（エクセル：47KB） | 感染症又は災害の発生を理由とする通所介護等の介護報酬による評価 届出様式 |
| 別紙M（エクセル：15KB） | 中重度受入要件計算書 |
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