ホーム > 健康・医療・福祉 > 高齢者福祉・介護 > 介護保険に関する事業者向け情報 > 介護保険に関する申請・届出 > 指定・変更に係る様式一覧
更新日：2023年5月25日
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指定（許可）及び指定（許可）更新の際に必要な申請書です。
なお、以下の場合は届出書が異なりますのでご留意ください。
（様式第5号）指定特定施設入居者生活介護指定変更申請書（ワード：12KB）
（様式第13号）介護老人保健施設・介護医療院広告事項許可申請書（エクセル：22KB）
| 付表番号 | 付表名 |
|---|---|
| 付表1（エクセル：22KB） | 訪問介護事業所の指定に係る記載事項 |
| 付表2（エクセル：18KB） | 訪問入浴・介護予防訪問入浴介護事業所の指定に係る記載事項 |
| 付表3（エクセル：23KB） | 訪問看護・介護予防訪問看護事業所の指定に係る記載事項 |
| 付表4（エクセル：21KB） | 訪問リハビリテーション・介護予防訪問リハビリテーション事業所の指定に係る記載事項 |
| 付表5（エクセル：23KB） | 居宅療養管理指導・介護予防居宅療養管理指導事業所の指定に係る記載事項 |
| 付表6（エクセル：19KB） | 通所介護事業所の指定に係る記載事項 |
| 付表7（エクセル：20KB） | 通所リハビリテーション・介護予防通所リハビリテーション事業所の指定に係る記載事項 |
| 付表8-1（エクセル：24KB） | 短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護事業所の指定に係る記載事項（単独型） |
| 付表8-2（エクセル：25KB） | 短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護事業所の指定に係る記載事項（空床利用型・本体施設が特別養護老人ホームの場合の併設事業所型） |
| 付表8-3（エクセル：26KB） | 短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護事業所の指定に係る記載事項（空床利用型・本体施設が特別養護老人ホーム以外の場合の併設事業所型） |
| 付表9（エクセル：21KB） | 短期入所療養介護・介護予防短期入所療養介護事業所の指定に係る記載事項 |
| 付表10（エクセル：24KB） | 特定施設入居者生活介護・介護予防特定施設入居者生活介護事業所の指定に係る記載事項 |
| 付表11（エクセル：18KB） | 福祉用具貸与・介護予防福祉用具貸与事業所の指定に係る記載事項 |
| 付表12（エクセル：17KB） | 特定福祉用具販売・特定介護予防福祉用具販売事業所の指定に係る記載事項 |
| 付表13（エクセル：27KB） | 介護老人福祉施設の指定に係る記載事項 |
| 付表14（エクセル：27KB） | 介護老人保健施設の許可に係る記載事項 |
| 付表15（エクセル：27KB） | 介護医療院の許可に係る記載事項 |
| 付表番号 | 付表名 |
|---|---|
| 付表1（エクセル：22KB） | 夜間対応型訪問介護事業所の指定に係る記載事項 |
| 付表2-1（エクセル：24KB） | 認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所の指定に係る記載事項（単独型・併設型） |
| 付表2-2（エクセル：24KB） | 認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所の指定に係る記載事項（共用型） |
| 付表3（エクセル：31KB） | 小規模多機能型居宅介護事業所・介護予防小規模多機能型居宅介護事業所の指定に係る記載事項 |
| 付表4（エクセル：22KB） | 認知症対応型共同生活介護事業所・介護予防認知症対応型共同生活介護事業所の指定に係る記載事項 |
| 付表5（エクセル：24KB） | 地域密着型特定施設入居者生活介護事業所の指定に係る記載事項 |
| 付表6（エクセル：28KB） | 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護の指定に係る記載事項 |
| 付表7（エクセル：22KB） | 定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所の指定に係る記載事項 |
| 付表8（エクセル：32KB） | 看護小規模多機能型居宅介護事業所の指定に係る記載事項 |
| 付表9（エクセル：19KB） | 地域密着型通所介護（療養通所介護）事業所の指定に係る記載事項 |
| 付表10（エクセル：21KB） | 指定居宅介護支援事業所の指定に係る記載事項 |
| 参考様式名 | 様式名 |
|---|---|
| 参考様式1-1（エクセル：41KB） | 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（訪問系・福祉用具・居宅介護） |
| 参考様式1-2（エクセル：50KB） | 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（通所系） |
| 参考様式1-3（エクセル：54KB） | 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（居住系・施設系） |
| 参考様式2（エクセル：12KB） | 平面図 |
| 参考様式3（エクセル：11KB） | 設備・備品等一覧表 |
| 参考様式4（エクセル：11KB） | 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 |
| 参考様式5（エクセル：13KB） | 受託居宅サービス等事業者が事業を行う事業所の名称及び所在地並びにその事業者の名称及び所在地 |
| 参考様式6（エクセル：1,013KB） | 誓約書 |
| 参考様式7（エクセル：11KB） | 介護支援専門員一覧 |
| 参考様式8（エクセル：14KB） |
管理者の履歴書 |
| 参考様式9（ワード：14KB） | 協力医療（歯科医療）機関 |
| 参考様式10（ワード：16KB） | 建物構造・施設・設備・備品の概要 |
| 参考様式11（エクセル：15KB） | 部門別面積 |
| 参考様式12（エクセル：13KB） | 療養室の状況 |
| 参考様式13（エクセル：18KB） | 職員名簿 |
| 参考様式14（エクセル：11KB） | 施設の共用に関する利用計画 |
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