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更新日：2024年11月11日
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介護予防・日常生活支援総合事業に係るサービスの指定（更新）申請、加算関係の様式等については、「介護予防・日常生活支援総合事業に係る事業者の皆さんへ」をご覧ください。
指定（許可）及び指定（許可）更新の際に必要な申請書です。
別紙様式第一号（一）指定（許可）申請書（エクセル：44KB）
別紙様式第一号（二）指定（許可）更新申請書（エクセル：28KB）
なお、以下の場合は届出書が異なりますのでご留意ください。
別紙様式第一号（三）指定特定施設入居者生活介護指定変更申請書（エクセル：30KB）
別紙様式第一号（十一）介護老人保健施設・介護医療院広告事項許可申請書（エクセル：19KB）
| 付表名 | 付表番号・チェックリスト |
|---|---|
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訪問介護事業所の指定等に係る記載事項 |
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訪問入浴・介護予防訪問入浴介護事業所の指定等に係る記載事項 |
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訪問看護・介護予防訪問看護事業所の指定等に係る記載事項 |
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訪問リハビリテーション・介護予防訪問リハビリテーション事業所の指定等に係る記載事項 |
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| 居宅療養管理指導・介護予防居宅療養管理指導事業所の指定等に係る記載事項 | |
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通所介護事業所の指定等に係る記載事項
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| 通所リハビリテーション・介護予防通所リハビリテーション事業所の指定等に係る記載事項 | |
| 短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護事業所の指定等に係る記載事項（単独型） | |
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短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護事業所の指定等に係る記載事項 （空床利用型・本体施設が特別養護老人ホームの場合の併設事業所型） |
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短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護事業所の指定等に係る記載事項 （本体施設が特別養護老人ホーム以外の場合の併設事業所型） |
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| 短期入所療養介護・介護予防短期入所療養介護事業所の指定等に係る記載事項 | |
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特定施設入居者生活介護・介護予防特定施設入居者生活介護事業所の指定等に係る記載事項 |
付表第一号（十二）（エクセル：26KB）チェックリスト（エクセル：28KB）
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| 福祉用具貸与・介護予防福祉用具貸与事業所の指定等に係る記載事項 | |
| 特定福祉用具販売・特定介護予防福祉用具販売事業所の指定等に係る記載事項 | |
| 介護老人福祉施設の指定等に係る記載事項
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| 介護老人保健施設の許可等に係る記載事項
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| 介護医療院の許可等に係る記載事項
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自己点検シート(居宅サービス、施設サービス、介護予防サービス)（エクセル：499KB）
| 付表番号 | 付表名・チェックリスト |
|---|---|
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夜間対応型訪問介護事業所の指定等に係る記載事項 |
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認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所の指定等に係る記載事項 （単独型・併設型） |
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認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所の指定等に係る記載事項 （共用型） |
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小規模多機能型居宅介護事業所・介護予防小規模多機能型居宅介護事業所の指定等に係る記載事項 |
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| 認知症対応型共同生活介護事業所・介護予防認知症対応型共同生活介護事業所の指定等に係る記載事項 | |
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地域密着型特定施設入居者生活介護事業所の指定等に係る記載事項 |
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| 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護の指定等に係る記載事項 | |
| 定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所の指定等に係る記載事項 | |
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看護小規模多機能型居宅介護（複合型サービス）事業所の指定等に係る記載事項 |
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| 地域密着型通所介護（療養通所介護）事業所の指定等に係る記載事項 | |
| 指定居宅介護支援事業所の指定等に係る記載事項 |
自己点検シート（居宅介護支援、地域密着型サービス、地域密着型介護予防サービス）（エクセル：422KB）
標準様式一覧
| 様式番号 | 様式名 |
|---|---|
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標準様式1 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表
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05_勤務表_通所リハビリテーション（エクセル：302KB） 06_勤務表_特定施設入居者生活介護（エクセル：197KB） 07_勤務表_福祉用具貸与・特定福祉用具販売（エクセル：103KB） 08_勤務表_介護老人福祉施設・短期入所生活介護（エクセル：320KB） |
| 標準様式2 | 1-3受託居宅サービス事業者が事業を行う事業所の名称及び所在地並びに当該事業者の名称及び所在地（エクセル：14KB） |
| 標準様式3 | 1-3平面図（エクセル：13KB） |
| 標準様式4 | 1-3設備・備品等一覧表（エクセル：15KB） |
| 標準様式5 | 1-3利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（エクセル：12KB） |
| 標準様式6 | 1-3誓約書（エクセル：28KB） |
| 標準様式7 | 1-3当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧（エクセル：11KB） |
標準様式一覧
| 様式番号 | 様式名 |
|---|---|
| 参考様式9（ワード：14KB） | 協力医療（歯科医療）機関 |
| 参考様式10（ワード：16KB） | 建物構造・施設・設備・備品の概要 |
| 参考様式11（エクセル：15KB） | 部門別面積 |
| 参考様式12（エクセル：13KB） | 療養室の状況 |
| 参考様式13（エクセル：18KB） | 職員名簿 |
| 参考様式14（エクセル：11KB） | 施設の共用に関する利用計画 |
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