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後期高齢者医療（基準収入額）

申請書・届出書概要

一部負担金の割合が3割の人で収入金額が所定の基準に該当する場合に、申請により1割または2割の適用が受けられます。

お持ちいただくもの

• 保険証
• 収入のわかるもの（確定申告書の控えなど）
• 窓口にお越しになる方の本人確認ができるもの（顔写真付きの場合（マイナンバーカード、運転免許証など）は1点、顔写真なしの場合（年金手帳、預貯金通帳など）は2点）

届出窓口

• 国保・高齢者医療課高齢者医療担当（長野市役所第一庁舎2階窓口）
• 各支所

関係書類様式

• 基準収入額適用申請書（PDF：131KB）
• 基準収入額適用申請書（記入例）（PDF：138KB）

ご注意いただくこと

所定の基準は以下のとおりです。

• 同一世帯に被保険者が1人の場合で、被保険者の収入額が383万円未満
• 同一世帯に被保険者が2人以上いる場合で、被保険者全員の収入額合計が520万円未満
• 同一世帯に被保険者が1人で、かつ、70歳以上75歳未満の方がいる場合で、被保険者と70歳以上75歳未満の方全員の収入額合計が520万円未満