後期高齢者医療（食事代差額）

申請書・届出書概要

入院時に限度額適用・標準負担額減額認定証を提示しないで食事代を負担した場合に、食事代の差額の支給を受けるのに必要な申請書です。届出は市役所（支所）で受付しますが、食事療養差額の給付は、長野県後期高齢者医療広域連合が行います。

お持ちいただくもの

• 保険証
• 領収書
• 被保険者名義の預貯金通帳

届出窓口

国保・高齢者医療課高齢者医療担当（長野市役所第一庁舎2階窓口）及び各支所

関係書類様式

• 食事療養差額支給申請書（PDF：176KB）
• 食事療養差額支給申請書（記入例）（PDF：210KB）

注意事項

一般病床（1食あたりの食事代）

入院時食事代の標準負担額

区分		1食当たり
現役並み所得者		490円 指定難病患者の方など一部例外は280円
一般1・2
区分2	90日までの入院	230円
	過去12か月で90日を越える入院	180円
区分1		110円

区分2に該当し、1年間で91日以上の入院があり、申請をして長期の認定を受けた場合に91日以降から適用になります。

療養病床（1食あたりの食事代・居住費）

療養病床入院時の食事代・居住費の標準負担額

区分		1食あたりの食事代	1日当たりの居住費
現役並み所得者		490円 一部の医療機関では450円	370円
一般1・2
区分2		230円
区分1		140円
区分1（老齢福祉年金受給者）		110円	0円

• 入院したとき、やむを得ない事情で減額認定証の提示ができず、入院時食事療養費について通常の費用を支払ったときに差額を支給します。
• 療養病床に入院したとき、やむを得ない事情で減額認定証の提示ができず、入院時生活療養費について通常の費用を支払ったときに差額を支給します。