• 申請・届出する
• 医療（健診・予防接種）を受けたい
• 高齢者
• 医療・年金

後期高齢者医療（限度額適用・標準負担額減額）

申請書・届出書概要

医療費及び食事代が減額される認定証の交付を受けるための申請書です

お持ちいただくもの

• 保険証
• 窓口にお越しになる方の本人確認ができるもの（顔写真付きの場合（マイナンバーカード、運転免許証など）は1点、顔写真なしの場合（年金手帳、預貯金通帳など）は2点）
• 領収書等（区分2に該当する方で長期認定を受ける人は、90日以上の入院が証明できるもの）

対象となる方および上限金額について

以下の表の区分で、

• 現役並み2
• 現役並み1
• 区分2
• 区分1

に該当する方

自己負担額一覧表

負担割合	区分	外来（個人単位）	外来＋入院 （世帯単位）	一般病床の 食事代（1食）
3割 （現役並み所得者）	課税所得690万円以上 （現役並み3）	252,600円＋（医療費-842,000円）×1％ （140,100円）※1		460円
	課税所得380万円以上 690万円未満 （現役並み2）	167,400円＋（医療費-558,000円）×1％ （93,000円）※1
	課税所得145万円以上 380万円未満 （現役並み1）	80,100円＋（医療費-267,000円）×1％ （44,400円）※1
2割 （令和4年 10月1日 から）	一般2	「18,000円」または「6,000円＋（医療費※5ー30,000円）×10％」のうちいずれか低い金額を適用 （年間上限14.4万円）	57,600円 （44,400円）※1
1割	一般1	18,000円 （年間上限14.4万円）	57,600円 （44,400円）※1
	区分2（※2）	8,000円	24,600円	210円 （160円）※4
	区分1（※3）		15,000円	100円

※1過去12か月以内に外来＋入院の限度額を超えた支給が4回以上あった場合に適用となります
※2同一世帯の全員が市町村民税非課税である方（区分1以外）
※3同一世帯の全員が市町村民税非課税で、それぞれの収入等から必要経費・控除（年金の所得は、控除額を80万円として計算し、給与所得を有する場合は給与所得の金額から10万円を控除する。）を差し引いたときに0円となる方
※4区分2の状態で過去12か月以内に90日を超える入院があった場合、91日目以降の食事代が160円になります
※5医療費が30,000円未満の場合は、30,000円として計算します

届出窓口

• 国保・高齢者医療課高齢者医療担当（長野市役所第一庁舎2階窓口）
• 各支所

関係書類様式

• 限度額適用・標準負担額減額認定申請書（PDF：114KB）
• 限度額適用・標準負担額減額認定申請書（記入例）（PDF：159KB）

ご注意いただくこと

• 限度額とは1か月の医療費の自己負担額の上限、標準負担額とは食事代の自己負担額です
• 区分1,2については、市民税非課税世帯の人が対象になります
• 区分2の長期認定は申請月の翌月から、それ以外の認定は申請月の初日から認定が受けられます

自己負担限度額

詳細は「後期高齢者医療（高額療養費）について」をご覧ください