指定・変更に係る様式一覧
指定（許可）申請書
指定（許可）及び指定（許可）更新の際に必要な申請書です。
居宅サービス、施設サービス、介護予防サービス
居宅介護支援、地域密着型サービス、地域密着型介護予防サービス
変更届書
なお、以下の場合は届出書が異なりますのでご留意ください。
【特定施設の定員変更の場合（事前の協議等が必要です。）】
【介護老人保健施設、介護医療院の場合】
広告事項許可申請
付表・指定基準チェックシート
居宅サービス、施設サービス、介護予防サービス
| 付表番号 | 付表名 |
|---|---|
| 付表１ [Excelファイル／22KB] | 訪問介護事業所の指定に係る記載事項 |
| 付表2 [Excelファイル／18KB] | 訪問入浴・介護予防訪問入浴介護事業所の指定に係る記載事項 |
| 付表3 [Excelファイル／23KB] | 訪問看護・介護予防訪問看護事業所の指定に係る記載事項 |
| 付表4 [Excelファイル／21KB] | 訪問リハビリテーション・介護予防訪問リハビリテーション事業所の指定に係る記載事項 |
| 付表5 [Excelファイル／23KB] | 居宅療養管理指導・介護予防居宅療養管理指導事業所の指定に係る記載事項 |
| 付表6 [Excelファイル／19KB] | 通所介護事業所の指定に係る記載事項 |
| 付表7 [Excelファイル／20KB] | 通所リハビリテーション・介護予防通所リハビリテーション事業所の指定に係る記載事項 |
| 付表8-1 [Excelファイル／24KB] | 短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護事業所の指定に係る記載事項（単独型） |
| 付表8-2 [Excelファイル／25KB] | 短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護事業所の指定に係る記載事項（空床利用型・本体施設が特別養護老人ホームの場合の併設事業所型） |
| 付表8-3 [Excelファイル／26KB] | 短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護事業所の指定に係る記載事項（空床利用型・本体施設が特別養護老人ホーム以外の場合の併設事業所型） |
| 付表9 [Excelファイル／21KB] | 短期入所療養介護・介護予防短期入所療養介護事業所の指定に係る記載事項 |
| 付表10 [Excelファイル／24KB] | 特定施設入居者生活介護・介護予防特定施設入居者生活介護事業所の指定に係る記載事項 |
| 付表11 [Excelファイル／18KB] | 福祉用具貸与・介護予防福祉用具貸与事業所の指定に係る記載事項 |
| 付表12 [Excelファイル／17KB] | 特定福祉用具販売・特定介護予防福祉用具販売事業所の指定に係る記載事項 |
| 付表13 [Excelファイル／27KB] | 介護老人福祉施設の指定に係る記載事項 |
| 付表14 [Excelファイル／27KB] | 介護老人保健施設の許可に係る記載事項 |
| 付表15 [Excelファイル／27KB] | 介護医療院の許可に係る記載事項 |
居宅介護支援、地域密着型サービス、地域密着型介護予防サービス
| 付表番号 | 付表名 |
|---|---|
| 付表1 [Excelファイル／22KB] | 夜間対応型訪問介護事業所の指定に係る記載事項 |
| 付表2-1 [Excelファイル／24KB] | 認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所の指定に係る記載事項（単独型・併設型） |
| 付表2-2 [Excelファイル／24KB] | 認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所の指定に係る記載事項（共用型） |
| 付表3 [Excelファイル／31KB] | 小規模多機能型居宅介護事業所・介護予防小規模多機能型居宅介護事業所の指定に係る記載事項 |
| 付表4 [Excelファイル／22KB] | 認知症対応型共同生活介護事業所・介護予防認知症対応型共同生活介護事業所の指定に係る記載事項 |
| 付表5 [Excelファイル／24KB] | 地域密着型特定施設入居者生活介護事業所の指定に係る記載事項 |
| 付表6 [Excelファイル／28KB] | 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護の指定に係る記載事項 |
| 付表7 [Excelファイル／22KB] | 定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所の指定に係る記載事項 |
| 付表8 [Excelファイル／32KB] | 看護小規模多機能型居宅介護事業所の指定に係る記載事項 |
| 付表9 [Excelファイル／19KB] | 地域密着型通所介護（療養通所介護）事業所の指定に係る記載事項 |
| 付表10 [Excelファイル／21KB] | 指定居宅介護支援事業所の指定に係る記載事項 |
参考様式
| 参考様式名 | 様式名 |
|---|---|
| 参考様式1-1 [Excelファイル／41KB] | 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（訪問系・福祉用具・居宅介護） |
| 参考様式1-2 [Excelファイル／50KB] | 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（通所系） |
| 参考様式1-3 [Excelファイル／54KB] | 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（居住系・施設系） |
| 参考様式2 [Excelファイル／12KB] | 平面図 |
| 参考様式3 [Excelファイル／11KB] | 設備・備品等一覧表 |
| 参考様式4 [Excelファイル／11KB] | 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 |
| 参考様式5 [Excelファイル／13KB] | 受託居宅サービス等事業者が事業を行う事業所の名称及び所在地並びにその事業者の名称及び所在地 |
| 参考様式6 [Excelファイル／1013KB] | 誓約書 |
| 参考様式7 [Excelファイル／11KB] | 介護支援専門員一覧 |
| 参考様式8 [Excelファイル／14KB] | 管理者の履歴書 |
「みなし指定」事業者の指定に関する確認書
指定または特例による指定を不要とする場合
より良いホームページにするため、皆さまのご意見をお聞かせください
