介護給付費算定に係る体制等に関する届出の様式一覧
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書
居宅サービス、施設サービス、介護予防サービス
（別紙2）介護給付費算定に係る体制等に関する届出書＜指定事業者用＞ [Excelファイル／24KB]
居宅介護支援、地域密着型サービス、地域密着型介護予防サービス
（別紙3-2）介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 [Excelファイル／25KB]
体制等状況一覧表
居宅サービス、施設サービス
（別紙1）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 [Excelファイル／292KB]
介護予防サービス
（別紙1-2）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（介護予防サービス） [Excelファイル／141KB]
居宅介護支援、地域密着型サービス、地域密着型介護予防サービス
（別紙1-3）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（地域密着型サービス・地域密着型介護予防サービス） [Excelファイル／159KB]
添付書類様式一覧
| 様式 | 様式名 |
|---|---|
| 別紙5 [Excelファイル／15KB] | 指定居宅サービス事業者等による介護給付費の割引に係る割引率の設定について |
| 別紙5-2 [Excelファイル／16KB] | 地域密着型サービス事業者又は地域密着型介護予防サービス事業者による介護給付費の割引に係る割引率の設定について |
| 別紙6 [Excelファイル／14KB] | 平面図 |
| 別紙7 [Excelファイル／39KB] | 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 |
| 別紙7-2 [Excelファイル／45KB] | 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 |
| 別紙7-3 [Excelファイル／49KB] | 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 |
| 別紙8 [Excelファイル／16KB] | 緊急時（介護予防）訪問看護加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書 |
| 別紙8-2 [Excelファイル／19KB] | 看護体制強化加算に係る届出書（（介護予防）訪問看護事業所） |
| 別紙8-3 [Excelファイル／19KB] | 看護体制及びサテライト体制に係る届出書（看護小規模多機能型居宅介護事業所） |
| 別紙9 [Excelファイル／14KB] | 夜間看護体制に係る届出書 |
| 別紙9-2 [Excelファイル／48KB] | 看護体制加算に係る届出書（短期入所生活介護事業所） |
| 別紙9-3 [Excelファイル／16KB] | 看護体制加算に係る届出書 |
| 別紙9-4 [Excelファイル／16KB] | 看取り介護体制に係る届出書 |
| 別紙9-5 [Excelファイル／16KB] | 看取り介護体制に係る届出書 |
| 別紙9-6 [Excelファイル／15KB] | 看取り連携体制加算に係る届出書（小規模多機能型居宅介護事業所） |
| 別紙9-7 [Excelファイル／15KB] | 看取り介護加算に係る届出書（認知症対応型共同生活介護事業所） |
| 別紙10 [Excelファイル／21KB] | 特定事業所加算（1）～（4）に係る届出書（訪問介護事業所） |
| 別紙10-2 [Excelファイル／16KB] | 特定事業所加算（5）に係る届出書（訪問介護事業所） |
| 別紙10-3 [Excelファイル／20KB] | 特定事業所加算（1）～（3）・特定事業所医療介護連携加算・ターミナルマネジメント加算に係る届出書（居宅介護支援事業所） |
| 別紙10-4 [Excelファイル／17KB] | 特定事業所加算（A）に係る届出書（居宅介護支援事業所） |
| 別紙10‐5 [Excelファイル／17KB] | 情報通信機器等の活用等の体制に係る届出書 |
| 別紙10-a～ｄ [Excelファイル／50KB] | 特定事業所加算に係る届出書（訪問介護事業所） |
| 別紙11 [Excelファイル／17KB] | 栄養マネジメント体制に関する届出書 |
| 別紙12 [Excelファイル／22KB] | サービス提供体制強化加算に関する届出書（（介護予防）訪問入浴介護、定期巡回・随時対応型訪問介護看護、夜間対応型訪問介護） |
| 別紙12-2 [Excelファイル／21KB] | サービス提供体制強化加算に関する届出書（（介護予防）訪問看護、（介護予防）訪問リハビリテーション、療養通所介護） |
| 別紙12-3 [Excelファイル／20KB] | サービス提供体制強化加算に関する届出書（通所介護、（介護予防）通所リハビリテーション、地域密着型通所介護、（介護予防）認知症対応型通所介護） |
| 別紙12-4 [Excelファイル／22KB] | サービス提供体制強化加算に関する届出書（（介護予防）短期入所生活介護、（介護予防）短期入所療養介護、介護老人福祉施設、地域密着型介護老人福祉施設、介護老人保健施設、介護療養型医療施設、介護医療院） |
| 別紙12-5 [Excelファイル／21KB] | サービス提供体制強化加算に関する届出書（（介護予防）小規模多機能型居宅介護、看護小規模多機能型居宅介護） |
| 別紙12‐6 [Excelファイル／21KB] | サービス提供体制強化加算に関する届出書（（介護予防）特定施設入居者生活介護、地域密着型特定施設入居者生活介護、（介護予防）認知症対応型共同生活介護） |
| 別紙12-ア [Excelファイル／14KB] | 介護福祉士等要件算定表 |
| 別紙12-ウ-1 [Excelファイル／13KB] | 常勤職員要件算定表 |
| 別紙12-ウ-2 [Excelファイル／13KB] | 常勤職員要件算定表 |
| 別紙12-エ [Excelファイル／14KB] | 勤続年数要件算定表 |
| 別紙12-A [Excelファイル／21KB] | 介護福祉士等要件確認表 |
| 別紙12-B-1 [Excelファイル／16KB] | 常勤職員要件確認書 |
| 別紙12-B-2 [Excelファイル／18KB] | 常勤職員要件確認書 |
| 別紙12-C [Excelファイル／17KB] | 勤続年数要件確認書 |
| 別紙13-1-1 [Excelファイル／36KB] | 介護老人保健施設（基本型・在宅強化型）の基本施設サービス費及び在宅復帰・在宅療養支援機能加算に係る届出 |
| 別紙13-1-2 [Excelファイル／36KB] | 介護老人保健施設（基本型・在宅強化型）の基本施設サービス費及び在宅復帰・在宅療養支援機能加算に係る届出 |
| 別紙13-2 [Excelファイル／19KB] | 介護老人保健施設（療養型）の基本施設サービス費及び療養体制維持特別加算（2）に係る届出 |
| 別紙13-3 [Excelファイル／22KB] | 介護療養型医療施設（医療機能強化型）の基本施設サービス費に係る届出 |
| 別紙13-3-a [Excelファイル／29KB] | 介護療養型医療施設（療養機能強化型）計算書（病院用) |
| 別紙13-3-b [Excelファイル／32KB] | 介護療養型医療施設（療養機能強化型）計算書（診療所用） |
| 別紙13-4 [Excelファイル／21KB] | 介護療養型医療施設（医療機能強化型以外）の基本施設サービス費に係る届出 |
| 別紙13-5 [Excelファイル／21KB] | 介護医療院（1型）の基本施設サービス費に係る届出 |
| 別紙13-6 [Excelファイル／19KB] | 介護医療院（2型）の基本施設サービス費に係る届出 |
| 別紙14 [Excelファイル／15KB] | 訪問看護事業所における定期巡回・随時対応型訪問介護看護連携に係る届出書 |
| 別紙15 [Excelファイル／16KB] | 定期巡回・随時対応サービスに関する状況等に係る届出書（訪問介護事業所） |
| 別紙16 [Excelファイル／18KB] | 日常生活継続支援加算に関する届出書（介護老人福祉施設・地域密着型介護老人福祉施設） |
| 別紙16-2 [Excelファイル／22KB] | テクノロジーの導入による日常生活継続支援加算に関する届出書 |
| 別紙17 [Excelファイル／16KB] | 訪問リハビリテーション事業所における移行支援加算に係る届出 |
| 別紙17-1 [Excelファイル／16KB] | 移行支援加算計算書（訪問リハビリテーション） |
| 別紙17-2 [Excelファイル／20KB] | 移行支援加算要件確認書 |
| 別紙18 [Excelファイル／16KB] | 通所リハビリテーション事業所における移行支援加算に係る届出 |
| 別紙18-1 [Excelファイル／16KB] | 移行支援加算計算書（通所リハビリテーション） |
| 別紙18-2 [Excelファイル／20KB] | 移行支援加算要件確認書 |
| 別紙19-1 [Excelファイル／23KB] | ADL維持等加算に係る届出書（（地域密着型）通所介護事業所） |
| 別紙19-2 [Excelファイル／14KB] | ADL維持等加算に係る計算書 |
| 別紙20 [Excelファイル／17KB] | 入居継続支援加算に関する届出 |
| 別紙20-2 [Excelファイル／22KB] | テクノロジーの導入による入居継続支援加算に関する届出書 |
| 別紙21 [Excelファイル／16KB] | 配置医師緊急時対応加算に係る届出書 |
| 別紙22 [Excelファイル／20KB] | テクノロジーの導入による夜勤職員配置加算に係る届出書 |
| 別紙23 [Excelファイル／16KB] | 褥瘡マネジメントに関する届出書 |
| 別紙24 [Excelファイル／23KB] | 介護医療院における重度認知症疾患療養体制加算に係る届出 |
| 別紙25 [Excelファイル／15KB] | 介護療養型医療施設の移行に係る届出 |
| 別紙26 [Excelファイル／21KB] | 認知症専門ケア加算に係る届出書 |
| 別紙27 [Excelファイル／16KB] | 生活相談員配置等加算に係る届出書 |
| 別紙28-1 [Excelファイル／16KB] | 中重度者ケア体制加算に係る届出書 |
| 別紙28-2 [Excelファイル／18KB] | 利用者の割合に関する計算書（中重度者ケア体制加算） |
| 別紙29-1 [Excelファイル／17KB] | 認知症加算に係る届出書 |
| 別紙29-2 [Excelファイル／18KB] | 利用者の割合に関する計算書（認知症加算） |
| 別紙30 [Excelファイル／15KB] | 医療連携強化加算に係る届出書（短期入所生活介護事業所） |
| 別紙31 [Excelファイル／15KB] | 総合マネジメント体制強化加算に係る届出書 |
| 別紙32 [Excelファイル／16KB] | 24時間通報対応加算に係る届出書（夜間対応型訪問介護事業所） |
| 別紙33 [Excelファイル／17KB] | 訪問体制強化加算に係る届出書 |
| 別紙34 [Excelファイル／17KB] | 夜間支援体制加算に係る届出書（（介護予防）認知症対応型共同生活介護事業所） |
| 別紙35 [Excelファイル／19KB] | 医療連携体制加算に係る届出書（認知症対応型共同生活介護事業所） |
| 別紙A [Excelファイル／17KB] | 中山間地域等における小規模事業所確認書 |
| 常勤職員要件確認書（中重度者ケア体制加算・認知症加算用） | |
| 別紙E [Excelファイル／17KB] | 夜勤職員配置加算に係る確認書 |
| 別紙H [Excelファイル／16KB] | 短期利用特定施設入居者生活介護に係る届出書 |
| 別紙I [Excelファイル／35KB] | 通所介護事業所規模区分確認書 |
| 別紙J [Excelファイル／30KB] | 通所リハビリテーション事業所規模区分確認書 （通常規模・大規模(1)・大規模(2)） |
| 別紙K [Excelファイル／17KB] | 短期利用（介護予防）認知症対応型共同生活介護に係る届出書 |
| 別紙L～L-2 [Excelファイル／47KB] | 感染症又は災害の発生を理由とする通所介護等の介護報酬による評価 届出様式 |
| 別紙M [Excelファイル／15KB] | 中重度受入要件計算書 |
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