居宅介護サービス費等支給申請（償還払い）

居宅介護サービス費等支給申請について

申請書・届出書概要

居宅サービスなどの介護サービスの利用料を一旦全額支払った場合（償還払い）の保険給付費の支給申請書です。

持ち物

• 介護サービス費領収証
• サービス提供証明書または居宅介護支援提供証明書
• 介護保険被保険者証または資格者証
• 振込希望の預金通帳

手数料

無料

申請場所

介護保険課

関係書類様式

長野市介護保険居宅サービス費等支給申請書（エクセル：25KB）
長野市介護保険居宅サービス費等支給申請書（PDF：68KB）

注意事項

次の事情によりサービスの提供を受けたとき、市長が必要と認める場合、償還払いにより保険給付費（9割または8割分）を支給するものです。

1. 居宅サービス計画作成依頼届が未届けで、訪問通所・短期入所サービス等を利用した場合
2. 居宅サービス計画に位置付けられていない訪問通所・短期入所サービス等を利用した場合
3. 保険料の滞納により、支払方法の変更の処置を受けている者がサービスの提供を受けた場合
4. 要介護認定申請を行う前に、やむを得ない理由により介護サービスを利用した場合