高額医療合算介護(予防)サービス費自己負担額証明書交付申請

高額医療合算介護（予防）サービス費自己負担証明書交付申請について

申請書・届出書概要

高額介護合算療養費及び高額医療合算介護（予防）サービス費の支給申請に必要な自己負担額証明書の交付申請書です。

申請の必要な方

次の方については、自己負担額証明書交付申請が必要です。

• 基準日（7月31日）に被用者保険に加入していた方
• 基準日より前に長野市から転出された方で、計算期間内に長野市の介護保険の被保険者であった方

支給を受けるためには、基準日に加入する医療保険者に支給申請書を提出する必要があります。

計算期間は毎年8月1日～翌年7月31日までの12ヶ月間です。

持ち物

• 介護保険被保険者証
• 基準日に加入する健康保険の被保険者証
• 印鑑
• 振込希望の預金通帳（本人口座でないときは委任状が必要です。）

手数料

無料

申請場所

介護保険課、各支所

関係書類様式

長野市高額介護合算療養費等支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書（PDF：306KB）