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介護保険利用者負担の減免の申請

申請書・届出書概要

利用者負担額の減免の申請書です。

• 長野市介護保険利用者負担額減免申請書（エクセル：24KB）
  長野市介護保険利用者負担額減免申請書（PDF：46KB）
• 収入状況申出書（ワード：15KB）
  収入状況申出書（PDF：43KB）
• 同意書（ワード：14KB）
  同意書（PDF：24KB）

持ち物

• 申請書一式
• 災害など特別な事情を証する書類
• 保険金、損害賠償金等の金額がわかるもの

手数料

無料

申請場所

介護保険課

注意事項

以下の要件を満たした時に、利用料の減免を受けられる場合があります。

＜対象となる要件＞

1. 被保険者または生計中心者の住宅・家財が災害で著しい被害を受けた場合
2. 生計中心者の死亡、心身の重度障害、長期入院、失業、事業の損失及び天災による農作物の不作等により著しく収入が減少した場合

※1、2とも保険金や損害賠償金等の金額を含めたうえで、減免の対象になるか判定を行います。

※要件の詳細については、介護保険課給付担当へお問い合わせください。