介護保険の認定を受けられた要支援・要介護の方が居宅(介護予防)サービスの計画(ケアプラン)の作成を依頼または変更する場合の届出書です。
介護保険被保険者証または資格者証
この届出により、居宅介護(介護予防)支援事業所名を記載しますので、必ず被保険者証または資格者証をお持ちください。
介護保険課、各支所
長野市介護保険居宅(介護予防)サービス計画作成依頼(変更)届出書 [PDFファイル/102KB] / [Excelファイル/22KB]
長野市介護保険居宅(介護予防)サービス計画作成依頼(変更)届出書【小規模多機能型居宅用】 [PDFファイル/177KB] / [Excelファイル/22KB]
居宅介護(介護予防)支援契約の終了した被保険者について、支援契約終了連絡票を提出してください。
ほかの居宅介護(介護予防)支援事業所に引き継ぐ場合は提出不要です。
介護保険課
郵送、FAX、電子メールでの受付も可能です。
(電子メールで提出する場合は件名を「居宅介護(介護予防)支援契約終了連絡票の送付」としてください。)
長野市介護保険居宅介護(介護予防)支援契約終了連絡票 [PDFファイル/145KB] / [Wordファイル/17KB]
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