更新日：2025年3月17日
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介護保険の認定を受けられた要支援・要介護の方が居宅（介護予防）サービスの計画（ケアプラン）の作成を依頼または変更する場合の届出書です。
介護保険被保険者証または資格者証
この届出により、居宅介護（介護予防）支援事業所名を記載しますので、必ず被保険者証または資格者証をお持ちください。
介護保険課、各支所
長野市介護保険居宅（介護予防）サービス計画作成依頼（変更）届出書（PDF：102KB）
長野市介護保険居宅（介護予防）サービス計画作成依頼（変更）届出書（エクセル：22KB）
長野市介護保険居宅（介護予防）サービス計画作成依頼（変更）届出書【小規模多機能型居宅用】（PDF：117KB）
長野市介護保険居宅（介護予防）サービス計画作成依頼（変更）届出書【小規模多機能型居宅用】（エクセル：23KB）
居宅介護（介護予防）支援契約の終了した被保険者について、支援契約終了連絡票を提出してください。
ほかの居宅介護（介護予防）支援事業所に引き継ぐ場合は提出不要です。
介護保険課
郵送、FAX、電子メールでの受付も可能です。
（電子メールで提出する場合は件名を「居宅介護（介護予防）支援契約終了連絡票の送付」としてください。）
お問い合わせ先
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