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居宅介護(介護予防)福祉用具購入費の支給申請について

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  • 更新日:2022年4月1日更新

居宅介護(介護予防)福祉用具購入費の支給申請について

申請書・届出書概要

特定福祉用具を購入した場合の保険給付費の支給申請書です。

対象となる品目

以下の6品目です。(厚生労働大臣が定める基準に該当するものに限る。)

  1. 腰掛便座(ポータブルトイレなど)
  2. 自動排泄処理装置の交換可能部品
  3. 入浴補助用具(入浴用のいす、浴槽内の手すりなど)
  4. 簡易浴槽
  5. 移動用リフトのつり具の部分
  6. 排泄予測支援機器

持ち物

  • 領収証(被保険者あてのもの)
  • 購入した福祉用具を記載したパンフレット(写真)など
  • 介護保険被保険者証または資格者証
  • 振込を希望する口座の情報がわかるもの 

※排泄予測支援機器の場合、上記の他に次の2点を提出してください。

  • 居宅サービス計画第4表「サービス担当者会議の要点」
  • 排泄予測支援機器 確認調書

申請場所

介護保険課

関係書類様式

長野市介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書 [Wordファイル/21KB] / [PDFファイル/120KB]

長野市介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書【記入例】 [PDFファイル/173KB]

排泄予測支援機器 確認調書 [PDFファイル/85KB]

注意事項

  • 限度額は年度内につき10万円(1割~3割は自己負担)です。
  • 4月~3月までの1年間に、同じ種類の特定福祉用具を二度購入した場合は対象になりません。
  • 新規申請中などにより、購入日の月末時点の要介護度が決定していない場合は、認定結果が出てから支給申請手続きをしてください。
  • 病院や介護保険施設に入院・入所中に特定福祉用具を購入した方は、退院・退所し自宅に戻った後に支給申請手続きをしてください。
  • 支給対象となるのは、要介護・要支援認定の有効期間内に購入した物です。
  • 購入日から2年を過ぎると時効により支給ができなくなります。
  • 排泄予測支援機器の場合、ケアマネジャーにより医師の所見を受け、サービス担当者会議において、利用者や介護者の状況、排泄予測支援機器を利用する必要性等について検討した経過を記録した、居宅サービス計画第4表「サービス担当者会議の要点」を担当ケアマネジャーから提供を受け、提出してください。
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〒380-8512 長野市大字鶴賀緑町1613番地
給付担当
Tel:026-224-7871
Fax:026-224-8694
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