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この街で、わたしらしく生きる。長野市

更新日:2024年3月25日

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居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請

申請書・届出書概要

要介護または要支援の認定を受けた被保険者が住む住宅を改修する場合の保険給付費の支給申請書です。

持ち物

工事前

  • 長野市介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書(工事前)
  • 住宅改修が必要な理由書
  • 工事費見積書(注5)
  • 日付入り改修前写真(注6)
  • 住宅所有者の承諾書1(賃貸の場合)、住宅所有者の承諾書2
  • 図面(上記見積書、写真等だけでは改修内容が把握しにくい場合)
  • 受領委任払い承認申請書及び委任状(受領委任払い方式を利用する場合)

工事後(完了報告)

  • 長野市介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修完了報告書
  • 住宅改修費に要した費用に係る領収書(被保険者あてのもの)
  • 工事費内訳書(注5)
  • 日付入り改修後写真(注6)
  • 工期証明(写真に日付けが入らない場合)

手数料

無料

申請場所

介護保険課、篠ノ井支所、豊野支所、戸隠支所、鬼無里支所、大岡支所、信州新町支所、中条支所

関係書類様式

工事内容に変更等ある場合

申請書記入例

注意事項

  1. 必ず工事前の申請が必要になります。工事着工14日前までに提出をお願いします。
  2. 被保険者が住む(住民票のある)住宅を改修した場合に保険給付を支給するもので、限度額は20万円(1割・2割もしくは3割は自己負担)です。
  3. 「住宅改修が必要な理由書」の作成者は原則担当ケアマネジャーです。担当ケアマネジャーがいない(契約していない)場合は、地域包括支援センター、在宅介護支援センターや居宅介護支援事業所に相談してください。理由書は、理学療法士、作業療法士、福祉住環境コーディネーター(2級以上)等に依頼する事ができます。
  4. 同じ工事でも事業者により金額が異なる場合がありますので、複数の事業者から見積もりを取りましょう。契約する際は、十分に説明を受け、納得したうえで契約をしましょう。
  5. 工事費見積書、工事費内訳書は、標準様式に準じた様式で作成し提出してください。
  6. 日付入りの写真は、日付機能のあるカメラで撮影するか、黒板や紙に日付を記入して写真に写しこんでください。パソコン等で写真に日付を落とし込んだものは不可です。

<対象となる改修>

  1. 手すりの取り付け
  2. 段差の解消
  3. 床または通路面の材料の変更
  4. 引戸等への扉の取替え
  5. 和式便器から洋式便器への取替え・向き変更

詳しくは「介護保険住宅改修ガイド」をご覧ください。

お問い合わせ先

保健福祉部
介護保険課 

長野市大字鶴賀緑町1613番地 第二庁舎1階

ファックス番号:026-224-8694

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