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障害福祉サービス指定申請・変更・各種報酬の届出に必要な様式

以下の項目から、行いたい申請・届出・登録を選択してください。

1. 指定（更新）申請
2. 廃止・休止・再開・指定辞退・休業（縮小）
3. 変更届
4. 介護給付費等（加算）
5. 各種特例の届出・報告
6. 基準該当事業所の登録

指定（更新）申請

障害福祉サービス等を提供するためには、指定事業所として、毎月1日付で行う「指定」を受ける必要があります。

指定障害福祉サービス事業所等の指定を受けようとする場合は、以下の手順に従って申請してください。
※更新の場合は不要です。

1. 指定を受けようとする日の3ヵ月半前までに事前協議を行う（電話で日時を予約の上ご来庁ください）
2. 指定を受けようとする日の2ヵ月前の月初までに申請書類を提出（下記チェックリストをご確認ください）

書類に不備や不足がある場合は受理できませんので十分注意してください。
状況により審査期間を延長する場合がありますので、余裕をもって申請してください。

社会保険及び労働保険の適用状況の確認

平成29年7月1日より、障害福祉サービス事業所等の新規指定申請の際に、社会保険及び労働保険の適用状況の確認を行うことになりました。
詳しくは、「障害福祉サービス事業所等新規指定申請時における社会保険及び労働保険の適用状況の確認について」のページをご覧ください。

チェックリスト

申請時の提出書類を確認するためのチェックリストです。
希望するサービスのチェックリストをダウンロードし、使用してください。
担当者等を記入の上、指定申請書と一緒に提出してください。

• 指定申請書類チェック一覧及び書類審査注意事項（エクセル：369KB）
• 共生型サービス事業所の指定手続の省略・簡素化（PDF：120KB）
• 共生型児童発達支援・共生型放課後等デイサービス（エクセル：18KB）
• （変更指定用）児童発達支援・放課後等デイサービス（エクセル：17KB）

指定申請書

障害者施設及び相談支援用

• （様式1）指定申請書（エクセル：29KB）
• （様式1）（特定・障害児相談支援用）指定申請書（エクセル：32KB）
• （様式1）（一般相談支援用）指定申請書（エクセル：19KB）
• （様式1別紙）他の法律においてすでに指定を受けている事業（エクセル：21KB）
• （様式1-2）変更指定申請書（エクセル：27KB）
• （様式1-3）指定更新申請書（エクセル：43KB）
• （様式1-3）（相談支援用）指定更新申請書（エクセル：44KB）

障害児通所支援用

• (様式1）指定申請書（エクセル：19KB）
• (様式1別紙）他の法律においてすでに指定を受けている事業（エクセル：21KB）
• (様式1-2）指定更新申請書（エクセル：19KB）
• (様式1-3）変更指定申請書（エクセル：21KB）

付表

障害者施設及び相談支援用

• （付表1）居宅介護事業所等の指定に係る記載事項（エクセル：43KB）
• （付表1-2）居宅所在地以外で実施する場合（エクセル：36KB）
• （付表2）療養介護（エクセル：40KB）
• （付表3）生活介護（エクセル：45KB）
• （付表3-2）一体的に実施する従たる事業所（エクセル：43KB）
• （付表5）短期入所（エクセル：46KB）
• （付表6）重度障害者等包括支援（エクセル：41KB）
• （付表7）共同生活援助（エクセル：41KB）
• （付表8その1）障害者支援施設（その1）（エクセル：44KB）
• （付表8その2）昼間実施サービス・施設入所支援（その2）（エクセル：43KB）
• （付表8その3）従業員の職種・員数（その3）（エクセル：27KB）
• （付表9）自立訓練（機能訓練）（エクセル：45KB）
• （付表9-2）一体的に実施する従たる事業所（エクセル：42KB）
• （付表10）自立訓練（生活訓練）（エクセル：44KB）
• （付表10-2）一体的に実施する従たる事業所（エクセル：42KB）
• （付表11）就労移行支援（エクセル：43KB）
• （付表11-2）一体的に実施する従たる事業所（エクセル：41KB）
• （付表12）就労継続支援（エクセル：43KB）
• （付表12-2）一体的に実施する従たる事業所（エクセル：41KB）
• （付表13その1）多機能型による事業を実施する場合の記載事項（その1）（エクセル：36KB）
• （付表13その2）多機能型の従業員の職種・員数（その2）（エクセル：29KB）
• （付表14）指定一般相談支援事業所（エクセル：36KB）
• （付表14別紙）他の事業所または施設の従業者と兼務する地域移行支援・地域定着支援に従事する者について（エクセル：21KB）
• （付表14別紙2）（地域移行・地域定着）のみ指定の場合の連携体制（エクセル：28KB）
• （付表15）特定・障害児相談支援事業所（エクセル：19KB）
• （付表15別紙）他の事業所または施設の従業者と兼務する相談支援専門員について（エクセル：134KB）
• （付表16）就労定着支援（エクセル：22KB）
• （付表17）自立生活援助（エクセル：17KB）
• （付表17別紙)他の事業所または施設の従業者と兼務する自立生活援助に従事する者について（エクセル：16KB）

障害児通所支援用

• (付表1）児童発達支援（福祉型児童発達支援センター）（エクセル：22KB）
• (付表2）児童発達支援（児童発達支援センターであるものを除く）（エクセル：21KB）
• (付表3）医療型児童発達支援（エクセル：22KB）
• (付表4）放課後等デイサービス（エクセル：21KB）
• (付表5）居宅訪問型児童発達支援（エクセル：19KB）
• (付表6）保育所等訪問支援（エクセル：19KB）
• (付表7その1）障害児通所支援事業所に係る多機能型による事業を実施する場合（エクセル：20KB）
• (付表7その2）障害児通所支援事業所に係る多機能型による事業を実施する場合（エクセル：17KB）

参考様式

障害者施設及び相談支援用

• （参考様式1）平面図（エクセル：19KB）
• （参考様式2）設備、備品等一覧（エクセル：19KB）
• （参考様式2-2）指定一般相談支援（参考様式2-2）（エクセル：26KB）
• （参考様式2-2）指定特定相談支援（参考様式2-2）（エクセル：40KB）
• （参考様式3）経歴書（エクセル：31KB）
• （参考様式4）実務経験証明書（エクセル：46KB）
• （参考様式5）実務経験見込証明書（エクセル：23KB）
• （参考様式6）利用者からの苦情解決処置概要（エクセル：21KB）
• （参考様式7）主たる対象者を特定する理由（指定障害福祉サービス）（エクセル：29KB）
• （参考様式7-2）指定一般相談支援（参考様式7-2）（エクセル：29KB）
• （参考様式7-2）指定特定相談支援（参考様式7-2）（エクセル：63KB）
• （参考様式8）36条第3項各号の規定に該当しない旨の誓約書（指定障害福祉サービス）（エクセル：27KB）
• （参考様式8-2）36条第3項各号の規定に該当しない旨の誓約書（指定一般相談支援）（エクセル：28KB）
• （参考様式8-3、8-4）36条第3項各号の規定に該当しない旨の誓約書（指定特定、指定障害児相談支援）（エクセル：41KB）
• 共同生活援助に係る共同生活住居及び入居者の状況（エクセル：27KB）
• 協議会等への報告・協議会からの評価等に関する処置の概要（エクセル：54KB）
• 組織体制図（作成例）（エクセル：36KB）

障害児通所支援用

• （参考様式1）平面図（エクセル：19KB）
• （参考様式2）設備、備品等一覧（エクセル：19KB）
• （参考様式3）経歴書（エクセル：31KB）
• （参考様式4）障害児またはその保護者からの苦情解決処置概要（エクセル：13KB）
• （参考様式6）児童福祉法第21条の5の15第3項各号に該当しない旨の誓約書（エクセル：26KB）
• （参考様式7）実務経験証明書（エクセル：27KB）
• 実務経験見込証明書（エクセル：35KB）
• （参考様式8）主たる対象者を特定する理由（エクセル：14KB）
• （参考様式9）障害児入所施設等からの技術的支援について（共生型のみ）（エクセル：11KB）
• 組織体制図（作成例）（エクセル：36KB）

廃止・休止・再開・指定辞退・休業（縮小）

廃止・休止・再開・指定辞退

休止及び廃止については、休止または廃止をしようとする日の1か月前までに届出の提出が必要となります。
現に利用者がいる場合には、必ず事前にご相談いただきますようお願いいたします。

• （様式3）廃止、休止、再開届出書（エクセル：29KB）
• （様式4）指定辞退届出書（エクセル：25KB）

休業（縮小）

新型コロナウイルス感染拡大に伴い、事業所を一時的に休業または縮小する場合には、休業（縮小）届出書をメールにてご提出ください。

• 休業（縮小）届出書（エクセル：31KB）

変更届

指定を受けた内容に変更が生じたときは、変更日から10日以内に提出してください。
必要書類は下記をご確認ください。

• 障害福祉サービス事業所用「変更届出書（様式第2号）に添付する書類例について」（PDF：179KB）
• 障害児通所支援事業所用「変更届出書（様式第2号）に添付する書類例について」（PDF：117KB）

届出様式

必須様式

変更届出書（様式第2号）

• 障害者施設及び相談支援用（エクセル：17KB）
• 障害児通所支援用（エクセル：15KB）

従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表

• （別紙2）（通常用）（エクセル：41KB）
• （別紙2-1）（共同生活援助事業所：事業所全体）（エクセル：94KB）
• （別紙2-2）（共同生活援助事業所：住居ごと）（エクセル：69KB）
• （別紙2-3）（相談支援事業所）（エクセル：24KB）
• （別紙2-4）（居宅系サービス事業所）（エクセル：50KB）
• (別紙2-5)(就労定着支援事業所）（エクセル：38KB）
• (別紙2-6)(自立生活援助事業所）（エクセル：40KB）
• (別紙2-7)(短期入所事業所)（エクセル：65KB）※本体施設の勤務形態一覧表を添付すること
• (参考様式5）(障害児通所支援事業所）（エクセル：17KB）

利用者数実績確認表（前年度実績）

• （参考様式11-1・2)（エクセル：28KB）
• （参考様式11-3）就労定着支援・自立生活援助（エクセル：21KB）
• （障害児通所支援事業所）定員超過確認シート（エクセル：32KB）

【参考通知】

（事務連絡）障害児通所支援における定員超過利用減算の取扱いについて（PDF：63KB）

（別紙）定員超過利用減算の取扱い（PDF：1,113KB）

必要に応じて使用する様式

付表

• 付表

参考様式

• 参考様式

介護給付費等（加算）

令和4年度介護給付費の算定に係る体制等に関する届出

令和4年度の介護給付費等の算定にあたり、利用者実績数等の令和3年度実績と、この実績に基づく加算等に関する届出が必要となりますので、必要書類の提出をお願いします。

提出期限

令和4年4月15日（金曜日）必着

• 令和4年度介護給付費等の算定に係る体制等に関する届出について（PDF：163KB）
• (別紙)届出書類一覧（エクセル：154KB）

届出様式

• 加算の算定を開始する月の前月15日までに提出してください。（4月1日適用で前年度の実績が必要な加算の届出については、改めて通知します。）
• 福祉・介護職員処遇改善（特別）加算及び福祉・介護職員等特定処遇改善加算については、福祉・介護職員処遇改善（特別）加算及び福祉・介護職員等特定処遇改善加算についてをご覧ください。

必須様式

• （様式第2号）変更届出書
• （様式第5号）体制等に関する届出書（エクセル：94KB）
• （様式第5号別紙）体制等状況一覧表（エクセル：73KB）
• （参考様式11-1～11-3）利用者実績確認表
• （別紙2及び参考様式5）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表

各サービスごとの届出様式

• 居宅介護、重度訪問介護、同行援護、行動援護（エクセル：54KB）
• 療養介護（エクセル：41KB）
• 生活介護（エクセル：178KB）
• 短期入所（エクセル：78KB）
• 施設入所支援（エクセル：121KB）
• 自立訓練（機能訓練、生活訓練）、宿泊型自立訓練（エクセル：206KB）
• 就労移行支援（エクセル：156KB）
• 就労継続支援A型（エクセル：246KB）
• 就労継続支援B型（エクセル：162KB）
• 就労定着支援（エクセル：60KB）
• 自立生活援助（エクセル：59KB）
• 共同生活援助（エクセル：194KB）
• 児童発達支援（エクセル：89KB）
• 医療型児童発達支援（エクセル：58KB）
• 放課後等デイサービス（エクセル：90KB）
• 居宅訪問型児童発達支援（エクセル：23KB）
• 保育所等訪問支援（エクセル：23KB）
• 地域移行支援、地域定着支援（エクセル：38KB）
• 計画相談支援（エクセル：93KB）
• 障害児相談支援（エクセル：93KB）

各種特例の届出・報告

利用日数に係る特例の適用を受ける日中活動サービス等に係る（変更）届出

利用日数に係る特例の適用を受ける場合は、以下のとおり届出書を提出してください。

届出様式

• 利用日数に係る特例の適用を受ける日中活動サービス等に係る（変更）届出書（エクセル：22KB）
• 利用日数に係る特例の適用を受ける場合の利用日数管理票（エクセル：30KB）
• 年間スケジュール表など年間を通じた事業計画が分かる資料(任意様式）

届出期限

適用を受ける月の前月の末日までに提出してください。

年度ごとに提出が必要です。
※加算と異なり、4月から適用を受ける場合は3月末日までに提出が必要ですので注意してください。

通知

• （平成24年3月30日）国通知（一部改正）（PDF：175KB）
• （平成18年9月28日）国通知（PDF：14KB）

就労継続支援A型事業利用者負担減免処置実施届出

就労継続支援A型事業所において、利用者負担の減免処置を行う場合、以下のとおり届出書を提出してください。

届出様式

• （様式1）就労継続支援A型事業利用者負担減免処置実施届出書（ワード：28KB）

要綱・通知

• 国要綱（PDF：65KB）

自己評価結果等の公表にかかる届出書

児童発達支援事業所、放課後等デイサービス事業所、共生型障害児通所支援事業所において、各ガイドラインに基づいた自己評価等を行い、その結果等を年に一度報告してください。

届出様式

• 自己評価結果等の公表にかかる届出書（エクセル：19KB）

長野市通知

• 児童発達支援ガイドライン及び放課後等デイサービスガイドラインに基づいた自己評価結果等の公表にかかる届出について（PDF：198KB）

ガイドライン

1. 児童発達支援（PDF：2,310KB）
2. 厚生労働省通知（平成29年7月24日障発0724第1号社会・援護局障害保健福祉部長通知）（PDF：95KB）
3. 放課後等デイサービス（PDF：624KB）
4. 厚生労働省通知（平成29年4月3日障発0403第1号社会・援護局障害保健福祉部長通知）（PDF：164KB）
5. （評価表）（PDF版）放課後等デイサービスガイドライン（PDF：930KB）
6. （評価表・事業所用）（Word版）放課後等デイサービスガイドライン（ワード：27KB）
7. （評価表・保護者用）（Word版）放課後等デイサービスガイドライン（ワード：27KB）

基準該当事業所の登録

基準該当事業所の書類については基準該当事業者申請書類一覧のページをご覧ください