障害福祉サービス指定申請に必要な様式（申請書類様式）

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更新日：2019年4月3日更新
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障害福祉サービス事業所等の指定申請様式

指定障害福祉サービス事業所等の新規指定を受けようとする場合は、このページをご覧になり、申請を行ってください。
なお、指定申請については、必ず事前協議をお願いしています。
指定を受けようとする日の３ヵ月半前までにお電話で予約の上、お越しください。

指定申請について

障害福祉サービス等を提供するためには、事業所としての指定を受けることが必要です。
事前協議の上、チェックリストをご覧いただき、必要書類をそろえて申請してください。
事業所の指定は毎月１日付で行います。指定を受けるためには、指定を受けようとする日の前々月の末日までに申請書類が受理される必要があります。
なお、書類に不備がある場合は受理できません。また、書類不備の状況によっては審査期間が延長する場合がありますから、申請にあたっては書類不備のないよう十分注意してください。

平成29年７月１日より、障害福祉サービス事業所等の新規指定申請の際に、社会保険及び労働保険の適用状況の確認をさせていただくこととなりました。

詳しくは、「障害福祉サービス事業所等新規指定申請時における社会保険及び労働保険の適用状況の確認について」のページをご覧ください。

チェックリスト

当市において、指定申請の提出書類を確認する時に使用しているチェックリストです。
指定を希望するサービスのチェックリストを使用してください。
なお、チェックリストは指定申請書に添えて提出してください。

申請書類様式

掲載している内容は次のとおりです。

指定申請書
付表
介護給付費等算定に関する書類
参考様式
変更・廃止・休止・再開・指定辞退

付表（障害児通所支援用）

介護給付費等算定に関する書類

介護給付費算定時、必須となる以下の書類についてはこちらのページのものをご利用ください

（様式第5号その２）　介護給付費の算定に係る体制等に関する届出書
（様式第５号別紙1・別紙2）　介護給付費等の算定に係る体制等状況一覧表
（参考様式1・2）　利用者数実績確認表
（別紙2及び参考様式５）関係　従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（各サービス）

各種加算算定時の様式等はこちらのページをご覧ください

その他状況に応じ、以下の書類を申請書に添付してください

（別紙3）　視覚・言語聴覚障害者の状況 [Excelファイル／25KB]
（別紙4）　重度障害者の状況 [Excelファイル／26KB]
（別紙5）　障害基礎年金受給の状況 [Excelファイル／23KB]
（別紙6）　就労移行の状況 [Excelファイル／28KB]
（別紙7）　食事提供・栄養管理体制加算に係る体制 [Excelファイル／28KB]
（別紙8）　短期滞在、精神退院支援施設に係る体制 [Excelファイル／25KB]
（別紙9）　共同生活援助に係る体制 [Excelファイル／35KB]
（別紙10）　共同生活援助における単身生活移行状況 [Excelファイル／24KB]
（別紙14）　目標工賃加算シート [Excelファイル／57KB]

参考様式(障害者用）

（参考様式1）　平面図 [Excelファイル／19KB]
（参考様式2）　設備、備品等一覧 [Excelファイル／19KB]
（参考様式2-2）　指定一般相談支援　参考様式２－２ [Excelファイル／26KB]
（参考様式2-2）　指定特定相談支援　参考様式２－２ [Excelファイル／40KB]
（参考様式3）　経歴書 [Excelファイル／31KB]
（参考様式4）　実務経験証明書 [Excelファイル／46KB]
（参考様式5）　実務経験見込証明書 [Excelファイル／23KB]
（参考様式6）　利用者からの苦情解決措置概要 [Excelファイル／21KB]
（参考様式7）　主たる対象者を特定する理由（指定障害福祉サービス） [Excelファイル／29KB]
（参考様式7-2）　指定一般相談支援　参考様式７－２ [Excelファイル／29KB]
（参考様式7-2）　指定特定相談支援　参考様式７－２ [Excelファイル／83KB]
（参考様式8）　３６条第３項各号の規定に該当しない旨の誓約書（指定障害福祉サービス） [Excelファイル／27KB]
（参考様8-2）　３６条第３項各号の規定に該当しない旨の誓約書（指定一般相談支援） [Excelファイル／28KB]
（参考様式8-3、8-4）　３６条第３項各号の規定に該当しない旨の誓約書（指定特定、指定障害児相談支援） [Excelファイル／41KB]

参考様式(障害児通所支援用）

（参考様式1）　平面図 [Excelファイル／19KB]
（参考様式2）　設備、備品等一覧 [Excelファイル／19KB]
（参考様式3）　経歴書 [Excelファイル／31KB]
（参考様式4）　障害児又はその保護者からの苦情解決措置概要 [Excelファイル／13KB]
（参考様式6）　児童福祉法第21条の5の15第２項各号に該当しない旨の誓約書 [Excelファイル／20KB]
（参考様式7）　実務経験証明書 [Excelファイル／46KB]
実務経験見込証明書 [Excelファイル／23KB]
（参考様式8）　主たる対象者を特定する理由 [Excelファイル／14KB]
（参考様式9）　障害児入所施設等からの技術的支援について（共生型のみ） [Excelファイル／11KB]

変更・廃止・休止・再開・指定辞退

（様式2）　変更届出書（こちらのページのものをご利用ください）
（様式3）　廃止、休止、再開届出書 [Excelファイル／22KB]
（様式4）　指定辞退届出書 [Excelファイル／21KB]

基準該当事業所の申請書類一覧

基準該当事業所の書類についてはこちらのページをご覧ください

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