障害福祉サービス指定申請及び変更届等に必要な様式（申請書類様式）

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更新日：2021年4月20日更新
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以下の項目から、行いたい申請・届出・登録を選択してください。

指定（更新）申請について
介護給付費等（加算）について
廃止・休止・再開・指定辞退について
基準該当事業所について
変更届について
その他サービスに関する届出書

指定（更新）申請について

障害福祉サービス等を提供するためには、指定事業所として、毎月１日付で行う「指定」を受ける必要があります。

指定障害福祉サービス事業所等の新規指定を受けようとする場合は、以下の手順に従って申請してください。

指定を受けようとする日の３ヵ月半前までに事前協議を行う　　（電話で日時を予約の上ご来庁ください）
指定を受けようとする日の２ヵ月前の月初までに申請書類を提出　（下記チェックリストをご確認ください）

書類に不備や不足がある場合は受理できませんので十分注意してください。

状況により審査期間が延長する場合がありますので、余裕をもって申請をお願いします。

社会保険及び労働保険の適用状況の確認

平成29年７月１日より、障害福祉サービス事業所等の新規指定申請の際に、社会保険及び労働保険の適用状況の確認をさせていただくこととなりました。

詳しくは、「障害福祉サービス事業所等新規指定申請時における社会保険及び労働保険の適用状況の確認について」のページをご覧ください。

チェックリスト

当市において、指定申請の提出書類を確認する時に使用しているチェックリストです。
指定を希望するサービスのチェックリストを使用してください。
なお、チェックリストは担当者等を記入の上、指定申請書に添えて提出してください。

指定申請書

障害者施設及び相談支援用

（様式1）　指定申請書 [Excelファイル／29KB]
（様式1）　（特定・障害児相談支援用）指定申請書 [Excelファイル／32KB]
（様式1）　（一般相談支援用）指定申請書 [Excelファイル／19KB]
（様式1別紙）　他の法律においてすでに指定を受けている事業 [Excelファイル／21KB]
（様式1-2）　変更指定申請書 [Excelファイル／33KB]
（様式1-3）　指定更新申請書 [Excelファイル／43KB]
（様式1‐3）　（相談支援用）指定更新申請書 [Excelファイル／44KB]

障害児通所支援用

(様式1）指定申請書 [Excelファイル／19KB]
(様式1別紙）　他の法律においてすでに指定を受けている事業 [Excelファイル／21KB]
(様式1-2）指定更新申請書 [Excelファイル／19KB]
(様式1-3）変更指定申請書 [Excelファイル／21KB]

付表

障害者施設及び相談支援用

（付表1）　居宅介護事業所等の指定に係る記載事項 [Excelファイル／43KB]
（付表1-2）　居宅所在地以外で実施する場合 [Excelファイル／36KB]
（付表2）　療養介護 [Excelファイル／40KB]
（付表3）　生活介護 [Excelファイル／45KB]
（付表3-2）　一体的に実施する従たる事業所 [Excelファイル／43KB]
（付表5）　短期入所 [Excelファイル／46KB]
（付表6）　重度障害者等包括支援 [Excelファイル／41KB]
（付表7）　共同生活援助 [Excelファイル／41KB]
（付表8その1）　障害者支援施設（その１） [Excelファイル／44KB]
（付表8その2）　昼間実施サービス・施設入所支援（その２） [Excelファイル／43KB]
（付表8その3）　従業員の職種・員数（その３） [Excelファイル／27KB]
（付表9）　自立訓練（機能訓練） [Excelファイル／45KB]
（付表9-2）　一体的に実施する従たる事業所 [Excelファイル／42KB]
（付表10）　自立訓練（生活訓練） [Excelファイル／44KB]
（付表10-2）　一体的に実施する従たる事業所 [Excelファイル／42KB]
（付表11）　就労移行支援 [Excelファイル／43KB]
（付表11-2）　一体的に実施する従たる事業所 [Excelファイル／41KB]
（付表12）　就労継続支援 [Excelファイル／43KB]
（付表12-2）　一体的に実施する従たる事業所 [Excelファイル／41KB]
（付表13その1）　多機能型による事業を実施する場合の記載事項（その１）
（付表13その2）　多機能型の従業員の職種・員数（その２） [Excelファイル／29KB]
（付表14）　指定一般相談支援事業所 [Excelファイル／36KB]
（付表14別紙）　他の事業所または施設の従業者と兼務する地域移行支援・地域定着支援に従事する者について [Excelファイル／21KB]
（付表14別紙2）　（地域移行・地域定着）のみ指定の場合の連携体制 [Excelファイル／28KB]
（付表15）特定・障害児相談支援事業所 [Excelファイル／19KB]
（付表15別紙）他の事業所または施設の従業者と兼務する相談支援専門員について [Excelファイル／134KB]
（付表16）就労定着支援 [Excelファイル／22KB]
（付表17）自立生活援助 [Excelファイル／17KB]
（付表17別紙)他の事業所または施設の従業者と兼務する自立生活援助に従事する者について [Excelファイル／16KB]

障害児通所支援用

参考様式

障害者施設及び相談支援用

（参考様式1）　平面図 [Excelファイル／19KB]
（参考様式2）　設備、備品等一覧 [Excelファイル／19KB]
（参考様式2-2）　指定一般相談支援　参考様式２－２ [Excelファイル／26KB]
（参考様式2-2）　指定特定相談支援　参考様式２－２ [Excelファイル／40KB]
（参考様式3）　経歴書 [Excelファイル／31KB]
（参考様式4）　実務経験証明書 [Excelファイル／46KB]
（参考様式5）　実務経験見込証明書 [Excelファイル／23KB]
（参考様式6）　利用者からの苦情解決措置概要 [Excelファイル／21KB]
（参考様式7）　主たる対象者を特定する理由（指定障害福祉サービス） [Excelファイル／29KB]
（参考様式7-2）　指定一般相談支援　参考様式７－２ [Excelファイル／29KB]
（参考様式7-2）　指定特定相談支援　参考様式７－２ [Excelファイル／63KB]
（参考様式8）　３６条第３項各号の規定に該当しない旨の誓約書（指定障害福祉サービス） [Excelファイル／27KB]
（参考様8-2）　３６条第３項各号の規定に該当しない旨の誓約書（指定一般相談支援） [Excelファイル／28KB]
（参考様式8-3、8-4）　３６条第３項各号の規定に該当しない旨の誓約書（指定特定、指定障害児相談支援） [Excelファイル／41KB]

障害児通所支援用

（参考様式1）　平面図 [Excelファイル／19KB]
（参考様式2）　設備、備品等一覧 [Excelファイル／19KB]
（参考様式3）　経歴書 [Excelファイル／31KB]
（参考様式4）　障害児又はその保護者からの苦情解決措置概要 [Excelファイル／13KB]
（参考様式6）　児童福祉法第21条の5の15第２項各号に該当しない旨の誓約書 [Excelファイル／20KB]
（参考様式7）　実務経験証明書 [Excelファイル／27KB]
実務経験見込証明書 [Excelファイル／35KB]
（参考様式8）　主たる対象者を特定する理由 [Excelファイル／14KB]
（参考様式9）　障害児入所施設等からの技術的支援について（共生型のみ） [Excelファイル／11KB]

介護給付費等（加算、基本報酬等）算定関する書類

令和３年度介護給付費の算定に係る体制等に関する届出について

令和３年度の届出については、下記の通知をご確認ください。

令和３年度障害福祉サービス等報酬改定に伴い、一部の様式が変更されていますのでご注意ください。

※4月9日各種報酬（加算）の算定に必要な届出書類一覧（別紙２－３）、新様式を修正しました。

・移行準備支援体制加算・・・既存の「加算別紙22」の様式をご利用ください。

・常勤看護職員等配置加算（生活介護）・・・新様式をご利用ください（新様式に追加）

・重度障害者支援加算（１）（生活介護）・・・新様式をご利用ください（新様式に追加）

新様式は上記からダウンロードしてください。既存の様式はこちらのページに掲載していますのでご利用ください。

令和３年度報酬改定にかかる省令・告示・各種通知等については厚生労働省のホームページをご覧ください。

→厚生労働省ホームページ

加算等算定に必要となる届出書等について

加算の届出書については、算定を開始する前月の15日までに提出してください。（ただし、4月1日適用で前年度の実績が必要な加算の届出は、別に定める提出期限とします。）
加算の届出の際は、変更届出書に以下のものを添付してください。

上記に添付する各加算に必要な届出様式については、以下のとおりです。

各種報酬（加算）の算定に必要な届出書類一覧 [Excelファイル／120KB]を参照し、各種様式に関しましてはこちらのページから必ず最新のものをダウンロードしてください。
福祉・介護職員処遇改善（特別）加算及び福祉・介護職員等特定処遇改善加算については、福祉・介護職員処遇改善（特別）加算及び福祉・介護職員等特定処遇改善加算についてをご覧ください。

その他状況に応じ、以下の書類を申請書に添付してください

（別紙3）　視覚・言語聴覚障害者の状況 [Excelファイル／25KB]
（別紙4）　重度障害者の状況 [Excelファイル／26KB]
（別紙5）　障害基礎年金受給の状況 [Excelファイル／23KB]
（別紙6）　就労移行の状況 [Excelファイル／28KB]
（別紙7）　食事提供・栄養管理体制加算に係る体制 [Excelファイル／28KB]
（別紙8）　短期滞在、精神退院支援施設に係る体制 [Excelファイル／25KB]
（別紙9）　共同生活援助に係る体制 [Excelファイル／35KB]
（別紙10）　共同生活援助における単身生活移行状況 [Excelファイル／24KB]
（別紙14）　目標工賃加算シート [Excelファイル／57KB]

廃止・休止・再開・指定辞退について

以下の届出書を提出してください。

休止及び廃止については、休止又は廃止をしようとする日の１か月前までに届出の提出が必要となります。また、現に利用者がいる場合には、必ず事前にご相談いただきますようお願いいたします。

（様式3）　廃止、休止、再開届出書 [Excelファイル／29KB]
（様式4）　指定辞退届出書 [Excelファイル／25KB]

基準該当事業所の登録について

基準該当事業所の書類についてはこちらのページをご覧ください

変更届について

指定内容の変更については、以下の資料を参考に、必要書類を変更年月日から10日以内に提出してください。

障害福祉サービス事業所等はこちら [PDFファイル／179KB]
障害児通所支援事業所はこちら [PDFファイル／117KB]

届出書類等様式

変更届出書（様式第２号）

従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表

以下のうち、該当の様式を提出してください

利用者数実績確認表（前年度実績）

その他サービスに関する届出書

利用日数に係る特例の適用を受ける日中活動サービス等に係る（変更）届出

利用日数に係る特例の適用を受ける場合は、以下のとおり届出書を提出してください。

【届出様式】

利用日数に係る特例の適用を受ける日中活動サービス等に係る（変更）届出書 [Excelファイル／22KB]
利用日数に係る特例の適用を受ける場合の利用日数管理票 [Excelファイル／30KB]
年間スケジュール表など年間を通じた事業計画が分かる資料(任意様式）

【届出期限】

適用を受ける月の前月の末日までに提出してください。

※年度ごとに提出が必要です。

※加算と異なり、4月から適用を受ける場合は3月末日までに提出が必要ですので注意してください。

【通知】

（平成24年3月30日）　　国通知（一部改正） [PDFファイル／175KB]
（平成18年9月28日）　　国通知 [PDFファイル／14KB]

就労継続支援A型事業利用者負担減免措置実施届出

就労継続支援A型事業所において、利用者負担の減免措置を行う場合、以下のとおり届出書を提出してください。

【届出様式】

（様式１）就労継続支援A型事業利用者負担減免措置実施届出書 [Wordファイル／28KB]

【要綱・通知】

自己評価結果等の公表にかかる届出書

児童発達支援事業所、放課後等デイサービス事業所、共生型障害児通所支援事業所において、各ガイドラインに基づいた自己評価等を行い、その結果等を年に一度報告してください。

【届出様式】

自己評価結果等の公表にかかる届出書 [Excelファイル／19KB]

【長野市通知】

児童発達支援ガイドライン及び放課後等デイサービスガイドラインに基づいた自己評価結果等の公表にかかる届出について [PDFファイル／98KB]

【ガイドライン】

より良いホームページにするため、皆さまのご意見をお聞かせください

このページの情報は役に立ちましたか？

役に立った普通役に立たなかった

この情報をすぐに見つけることができましたか？

すぐに見つけた普通時間がかかった

このページに対するご意見・ご要望を記入してください（個人に関する情報は記入しないでください）。
なお、お答えが必要なご意見等はこちらではお受けできません。直接担当部署または市へのご意見・ご提案へお願いします。

※いただいたご意見は、より分かりやすく役に立つホームページとするために参考にさせていただきますので、ご協力をお願いします。