障害福祉サービス指定申請に必要な様式（申請書類様式）

障害福祉サービス事業所の指定申請様式

指定障害福祉サービス事業所の新規指定を受けようとする場合は、このページをご覧になり、申請を行ってください。
なお、指定申請については、必ず事前協議をお願いしています。
指定を受けようとする日の３ヵ月半前までにお電話で予約の上、お越しください。

指定申請について

障害福祉サービスを提供するためには、事業所としての指定を受けることが必要です。
事前協議の上、チェックリストをご覧いただき、必要書類をそろえて申請してください。
事業所の指定は毎月１日付で行います。指定を受けるためには、指定を受けようとする日の前々月の末日までに申請書類が受理される必要があります。
なお、書類に不備がある場合は受理できません。また、書類不備の状況によっては審査期間が延長する場合がありますから、申請にあたっては書類不備のないよう十分注意してください。

平成29年７月１日より、障害福祉サービス事業所等の新規指定申請の際に、社会保険及び労働保険の適用状況の確認をさせていただくこととなりました。

詳しくは、「障害福祉サービス事業所等新規指定申請時における社会保険及び労働保険の適用状況の確認について」のページをご覧ください。

チェックリスト

当市において、指定申請の提出書類を確認する時に使用しているチェックリストです。
指定を希望するサービスのチェックリストを使用してください。
なお、チェックリストは指定申請書に添えて提出してください。

• 居宅介護等 [Excelファイル／30KB]
• 短期入所 [Excelファイル／33KB]
• 自立訓練（機能訓練・生活訓練） [Excelファイル／42KB]
• 就労移行支援 [Excelファイル／43KB]
• 就労継続支援（A型） [Excelファイル／43KB]
• 就労継続支援（B型） [Excelファイル／44KB]
• 施設入所支援 [Excelファイル／42KB]
• 生活介護 [Excelファイル／44KB]
• 一般相談支援 [Excelファイル／26KB]
• 特定・障害児相談支援 [Excelファイル／28KB]
• 共同生活援助 [Excelファイル／38KB]
• 就労定着支援 [Excelファイル／25KB]
• 自立生活援助 [Excelファイル／31KB]
• 共生型サービス事業所の指定手続の省略・簡素化 [PDFファイル／127KB]

申請書類様式

掲載している内容は次のとおりです。

• 指定申請書
• 付表
• 介護給付費等算定に関する書類
• 参考様式
• 変更・廃止・休止・再開・指定辞退

指定申請書

• （様式1）　指定申請書 [Excelファイル／29KB]
• （様式1）　（特定・障害児相談支援用）指定申請書 [Excelファイル／158KB]
• （様式1）　（一般相談支援用）指定申請書 [Excelファイル／85KB]
• （様式1別紙）　他の法律においてすでに指定を受けている事業 [Excelファイル／21KB]
• （様式1-2）　変更指定申請書 [Excelファイル／33KB]
• （様式1-3）　指定更新申請書 [Excelファイル／43KB]
• （様式1‐3）　（相談支援用）指定更新申請書 [Excelファイル／44KB]

付表

• （付表1）　居宅介護事業所等の指定に係る記載事項 [Excelファイル／43KB]
• （付表1-2）　居宅所在地以外で実施する場合 [Excelファイル／36KB]
• （付表2）　療養介護 [Excelファイル／40KB]
• （付表3）　生活介護 [Excelファイル／45KB]
• （付表3-2）　一体的に実施する従たる事業所 [Excelファイル／43KB]
• （付表5）　短期入所 [Excelファイル／46KB]
• （付表6）　重度障害者等包括支援 [Excelファイル／41KB]
• （付表7）　共同生活援助 [Excelファイル／41KB]
• （付表8その1）　障害者支援施設（その１） [Excelファイル／44KB]
• （付表8その2）　昼間実施サービス・施設入所支援（その２） [Excelファイル／43KB]
• （付表8その3）　従業員の職種・員数（その３） [Excelファイル／27KB]
• （付表9）　自立訓練（機能訓練） [Excelファイル／45KB]
• （付表9-2）　一体的に実施する従たる事業所 [Excelファイル／42KB]
• （付表10）　自立訓練（生活訓練） [Excelファイル／44KB]
• （付表10-2）　一体的に実施する従たる事業所 [Excelファイル／42KB]
• （付表11）　就労移行支援 [Excelファイル／43KB]
• （付表11-2）　一体的に実施する従たる事業所 [Excelファイル／41KB]
• （付表12）　就労継続支援 [Excelファイル／43KB]
• （付表12-2）　一体的に実施する従たる事業所 [Excelファイル／41KB]
• （付表13その1）　多機能型による事業を実施する場合の記載事項（その１）
• （付表13その2）　多機能型の従業員の職種・員数（その２） [Excelファイル／29KB]
• （付表14）　指定一般相談支援事業所 [Excelファイル／36KB]
• （付表14別紙）　他の事業所または施設の従業者と兼務する地域移行支援・地域定着支援に従事する者について [Excelファイル／21KB]
• （付表14別紙2）　（地域移行・地域定着）のみ指定の場合の連携体制 [Excelファイル／28KB]
• （付表15）特定・障害児相談支援事業所 [Excelファイル／19KB]
• （付表15別紙）他の事業所または施設の従業者と兼務する相談支援専門員について [Excelファイル／134KB]
• （付表16）就労定着支援 [Excelファイル／22KB]
• （付表17）自立生活援助 [Excelファイル／17KB]
• （付表17別紙)他の事業所または施設の従業者と兼務する自立生活援助に従事する者について [Excelファイル／16KB]

介護給付費等算定に関する書類

介護給付費算定時、必須となる以下の書類についてはこちらのページのものをご利用ください

• （様式第5号その２）　介護給付費の算定に係る体制等に関する届出書
• （様式第５号別紙1）　介護給付費等の算定に係る体制等状況一覧表
• （参考様式1・2）　利用者数実績確認表
• （別紙2）関係　従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（各サービス）

各種加算算定時の様式等はこちらのページをご覧ください

その他状況に応じ、以下の書類を申請書に添付してください

• （別紙3）　視覚・言語聴覚障害者の状況 [Excelファイル／25KB]
• （別紙4）　重度障害者の状況 [Excelファイル／26KB]
• （別紙5）　障害基礎年金受給の状況 [Excelファイル／23KB]
• （別紙6）　就労移行の状況 [Excelファイル／28KB]
• （別紙7）　食事提供・栄養管理体制加算に係る体制 [Excelファイル／28KB]
• （別紙8）　短期滞在、精神退院支援施設に係る体制 [Excelファイル／25KB]
• （別紙9）　共同生活援助に係る体制 [Excelファイル／35KB]
• （別紙10）　共同生活援助における単身生活移行状況 [Excelファイル／24KB]
• （別紙14）　目標工賃加算シート [Excelファイル／57KB]

参考様式

• （参考様式1）　平面図 [Excelファイル／19KB]
• （参考様式2）　設備、備品等一覧 [Excelファイル／19KB]
• （参考様式2-2）　指定一般相談支援　参考様式２－２ [Excelファイル／26KB]
• （参考様式2-2）　指定特定相談支援　参考様式２－２ [Excelファイル／40KB]
• （参考様式3）　経歴書 [Excelファイル／31KB]
• （参考様式4）　実務経験証明書 [Excelファイル／46KB]
• （参考様式5）　実務経験見込証明書 [Excelファイル／23KB]
• （参考様式6）　利用者からの苦情解決措置概要 [Excelファイル／21KB]
• （参考様式7）　主たる対象者を特定する理由（指定障害福祉サービス） [Excelファイル／29KB]
• （参考様式7-2）　指定一般相談支援　参考様式７－２ [Excelファイル／29KB]
• （参考様式7-2）　指定特定相談支援　参考様式７－２ [Excelファイル／83KB]
• （参考様式8）　３６条第３項各号の規定に該当しない旨の誓約書（指定障害福祉サービス） [Excelファイル／27KB]
• （参考様8-2）　３６条第３項各号の規定に該当しない旨の誓約書（指定一般相談支援） [Excelファイル／28KB]
• （参考様式8-3、8-4）　３６条第３項各号の規定に該当しない旨の誓約書（指定特定、指定障害児相談支援） [Excelファイル／41KB]

変更・廃止・休止・再開・指定辞退

• （様式2）　変更届出書（こちらのページのものをご利用ください）
• （様式3）　廃止、休止、再開届出書 [Excelファイル／22KB]
• （様式4）　指定辞退届出書 [Excelファイル／21KB]

基準該当事業所の申請書類一覧

基準該当事業所の書類についてはこちらのページをご覧ください