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障害福祉サービス指定申請・変更・各種報酬の届出に必要な様式

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  • 更新日：2022年8月19日更新

以下の項目から、行いたい申請・届出・登録を選択してください。

  1. 指定（更新）申請
  2. 廃止・休止・再開・指定辞退・休業（縮小）
  3. 変更届
  4. 介護給付費等（加算）
  5. 各種特例の届出・報告
  6. 基準該当事業所の登録

指定（更新）申請

障害福祉サービス等を提供するためには、指定事業所として、毎月１日付で行う「指定」を受ける必要があります。

指定障害福祉サービス事業所等の指定を受けようとする場合は、以下の手順に従って申請してください。
※更新の場合は不要です。

  1. 指定を受けようとする日の３ヵ月半前までに事前協議を行う　　（電話で日時を予約の上ご来庁ください）
  2. 指定を受けようとする日の２ヵ月前の月初までに申請書類を提出　（下記チェックリストをご確認ください）

書類に不備や不足がある場合は受理できませんので十分注意してください。
状況により審査期間を延長する場合がありますので、余裕をもって申請してください。

社会保険及び労働保険の適用状況の確認

平成29年7月1日より、障害福祉サービス事業所等の新規指定申請の際に、社会保険及び労働保険の適用状況の確認を行うことになりました。
詳しくは、「障害福祉サービス事業所等新規指定申請時における社会保険及び労働保険の適用状況の確認について」のページをご覧ください。

チェックリスト

申請時の提出書類を確認するためのチェックリストです。
希望するサービスのチェックリストをダウンロードし、使用してください。
担当者等を記入の上、指定申請書と一緒に提出してください。

指定申請書

障害者施設及び相談支援用

障害児通所支援用

付表

障害者施設及び相談支援用

障害児通所支援用

参考様式

障害者施設及び相談支援用

障害児通所支援用

廃止・休止・再開・指定辞退・休業（縮小）

廃止・休止・再開・指定辞退

休止及び廃止については、休止または廃止をしようとする日の１か月前までに届出の提出が必要となります。
現に利用者がいる場合には、必ず事前にご相談いただきますようお願いいたします。

休業（縮小）

新型コロナウイルス感染拡大に伴い、事業所を一時的に休業または縮小する場合には、休業（縮小）届出書をメールにてご提出ください。

・休業（縮小）届出書 [Excelファイル／31KB]

変更届

指定を受けた内容に変更が生じたときは、変更日から10日以内に提出してください。
必要書類は下記をご確認ください。

届出様式

必須様式

【変更届出書（様式第２号）】

【従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表】

【利用者数実績確認表（前年度実績）】

必要に応じて使用する様式

【付表】

【参考様式】

介護給付費等（加算）

令和４年度介護給付費の算定に係る体制等に関する届出

令和４年度の介護給付費等の算定にあたり、利用者実績数等の令和３年度実績と、この実績に基づく加算等に関する届出が必要となりますので、必要書類の提出をお願いします。

【提出期限】
令和４年４月１５日（金曜日）必着

届出様式

必須様式

各サービスごとの届出様式

各種特例の届出・報告

利用日数に係る特例の適用を受ける日中活動サービス等に係る（変更）届出

利用日数に係る特例の適用を受ける場合は、以下のとおり届出書を提出してください。

【届出様式】

【届出期限】

適用を受ける月の前月の末日までに提出してください。

※年度ごとに提出が必要です。
※加算と異なり、4月から適用を受ける場合は3月末日までに提出が必要ですので注意してください。

【通知】

就労継続支援A型事業利用者負担減免処置実施届出

就労継続支援A型事業所において、利用者負担の減免処置を行う場合、以下のとおり届出書を提出してください。

【届出様式】

【要綱・通知】

自己評価結果等の公表にかかる届出書

児童発達支援事業所、放課後等デイサービス事業所、共生型障害児通所支援事業所において、各ガイドラインに基づいた自己評価等を行い、その結果等を年に一度報告してください。

【届出様式】

【長野市通知】

【ガイドライン】

  1. 児童発達支援 [PDFファイル／2.26MB]
  2. 厚生労働省通知（平成29年７月24日障発0724第１号社会・援護局障害保健福祉部長通知） [PDFファイル／95KB]
  3. 放課後等デイサービス [PDFファイル／624KB]
  4. 厚生労働省通知（平成29年４月３日障発0403第１号社会・援護局障害保健福祉部長通知） [PDFファイル／164KB]
  5. （評価表）（PDF版）放課後等デイサービスガイドライン [PDFファイル／930KB]
  6. （評価表・事業所用）（Word版）放課後等デイサービスガイドライン [Wordファイル／27KB]
  7. （評価表・保護者用）（Word版）放課後等デイサービスガイドライン [Wordファイル／27KB]

基準該当事業所の登録

基準該当事業所の書類についてはこちらのページをご覧ください

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障害福祉課
〒380-8512 長野市大字鶴賀緑町1613番地
第二庁舎１階
指定給付担当
Tel：026-224-8382
Fax：026-224-5093
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