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障害福祉サービス指定申請及び変更届等に必要な様式(申請書類様式)

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  • 更新日:2021年4月20日更新

以下の項目から、行いたい申請・届出・登録を選択してください。

  1. 指定(更新)申請について
  2. 介護給付費等(加算)について
  3. 廃止・休止・再開・指定辞退について
  4. 基準該当事業所について
  5. 変更届について
  6. その他サービスに関する届出書

指定(更新)申請について

障害福祉サービス等を提供するためには、指定事業所として、毎月1日付で行う「指定」を受ける必要があります。

指定障害福祉サービス事業所等の新規指定を受けようとする場合は、以下の手順に従って申請してください。

  1. 指定を受けようとする日の3ヵ月半前までに事前協議を行う  (電話で日時を予約の上ご来庁ください)
  2. 指定を受けようとする日の2ヵ月前の月初までに申請書類を提出 (下記チェックリストをご確認ください)

書類に不備や不足がある場合は受理できませんので十分注意してください。

状況により審査期間が延長する場合がありますので、余裕をもって申請をお願いします。

社会保険及び労働保険の適用状況の確認

平成29年7月1日より、障害福祉サービス事業所等の新規指定申請の際に、社会保険及び労働保険の適用状況の確認をさせていただくこととなりました。

詳しくは、「障害福祉サービス事業所等新規指定申請時における社会保険及び労働保険の適用状況の確認について」のページをご覧ください。

チェックリスト

当市において、指定申請の提出書類を確認する時に使用しているチェックリストです。
指定を希望するサービスのチェックリストを使用してください。
なお、チェックリストは担当者等を記入の上、指定申請書に添えて提出してください

指定申請書

障害者施設及び相談支援用

障害児通所支援用

付表

障害者施設及び相談支援用

障害児通所支援用

参考様式

障害者施設及び相談支援用

障害児通所支援用

介護給付費等(加算、基本報酬等)算定関する書類

令和3年度介護給付費の算定に係る体制等に関する届出について

令和3年度の届出については、下記の通知をご確認ください。

令和3年度障害福祉サービス等報酬改定に伴い、一部の様式が変更されていますのでご注意ください。

※4月9日 各種報酬(加算)の算定に必要な届出書類一覧(別紙2-3)、新様式を修正しました。

・移行準備支援体制加算・・・既存の「加算別紙22」の様式をご利用ください。

・常勤看護職員等配置加算(生活介護)・・・新様式をご利用ください(新様式に追加)

・重度障害者支援加算(1)(生活介護)・・・新様式をご利用ください(新様式に追加)

 

新様式は上記からダウンロードしてください。既存の様式はこちらのページに掲載していますのでご利用ください。

 

令和3年度報酬改定にかかる省令・告示・各種通知等については厚生労働省のホームページをご覧ください。

厚生労働省ホームページ

加算等算定に必要となる届出書等について

  1. 加算の届出書については、算定を開始する月の15日までに提出してください。(ただし、4月1日適用で前年度の実績が必要な加算の届出は、別に定める提出期限とします。)
  2. 加算の届出の際は、変更届出書に以下のものを添付してください。

上記に添付する各加算に必要な届出様式については、以下のとおりです。

  1. 各種報酬(加算)の算定に必要な届出書類一覧 [Excelファイル/120KB]を参照し、各種様式に関しましてはこちらのページから必ず最新のものをダウンロードしてください。
  2. 福祉・介護職員処遇改善(特別)加算及び福祉・介護職員等特定処遇改善加算については、福祉・介護職員処遇改善(特別)加算及び福祉・介護職員等特定処遇改善加算についてをご覧ください。

その他状況に応じ、以下の書類を申請書に添付してください

廃止・休止・再開・指定辞退について

以下の届出書を提出してください。

休止及び廃止については、休止又は廃止をしようとする日の1か月前までに届出の提出が必要となります。また、現に利用者がいる場合には、必ず事前にご相談いただきますようお願いいたします。

基準該当事業所の登録について

基準該当事業所の書類についてはこちらのページをご覧ください

変更届について

指定内容の変更については、以下の資料を参考に、必要書類を変更年月日から10日以内に提出してください。

届出書類等様式

変更届出書(様式第2号)

従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表

以下のうち、該当の様式を提出してください

利用者数実績確認表(前年度実績)

その他

その他サービスに関する届出書

利用日数に係る特例の適用を受ける日中活動サービス等に係る(変更)届出

利用日数に係る特例の適用を受ける場合は、以下のとおり届出書を提出してください。

【届出様式】

【届出期限】

適用を受ける月の前月の末日までに提出してください。

※年度ごとに提出が必要です。

※加算と異なり、4月から適用を受ける場合は3月末日までに提出が必要ですので注意してください。

【通知】

就労継続支援A型事業利用者負担減免措置実施届出

就労継続支援A型事業所において、利用者負担の減免措置を行う場合、以下のとおり届出書を提出してください。

【届出様式】

(様式1)就労継続支援A型事業利用者負担減免措置実施届出書 [Wordファイル/28KB]

【要綱・通知】

自己評価結果等の公表にかかる届出書

児童発達支援事業所、放課後等デイサービス事業所、共生型障害児通所支援事業所において、各ガイドラインに基づいた自己評価等を行い、その結果等を年に一度報告してください。

【届出様式】

自己評価結果等の公表にかかる届出書 [Excelファイル/19KB]

【長野市通知】

児童発達支援ガイドライン及び放課後等デイサービスガイドラインに基づいた自己評価結果等の公表にかかる届出について [PDFファイル/98KB]

【ガイドライン】

  1. 児童発達支援 [PDFファイル/2.26MB]
  2. 厚生労働省通知(平成29年7月24日障発0724第1号社会・援護局障害保健福祉部長通知) [PDFファイル/95KB]

 

  1. 放課後等デイサービス [PDFファイル/624KB]
  2. 厚生労働省通知(平成29年4月3日障発0403第1号社会・援護局障害保健福祉部長通知) [PDFファイル/164KB]
  3. (評価表)(PDF版)放課後等デイサービスガイドライン [PDFファイル/930KB]
  4. (評価表・事業所用)(Word版)放課後等デイサービスガイドライン [Wordファイル/27KB]
  5. (評価表・保護者用)(Word版)放課後等デイサービスガイドライン [Wordファイル/27KB]

 

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