• 申請・届出する
• 市政を知りたい
• 事業者
• 高齢・障害・介護
• 人権・男女共同参画

指導監査用資料様式ダウンロードコーナー

下の見出しをクリックすると、該当するダウンロードコーナーにジャンプします。

• 社会福祉法人等指導監査用資料様式ダウンロードコーナー
• 介護サービス事業者等運営指導事前提出資料ダウンロードコーナー
• 指定障害福祉サービス事業者等運営指導事前提出資料ダウンロードコーナー

社会福祉法人等指導監査用資料様式ダウンロードコーナー

社会福祉法人、社会福祉施設等に対して実施する指導監査の事前提出資料の様式は、こちらからダウンロードできますので、必要とするファイル名をクリックしてご利用ください。

1.自己点検表

• 社会福祉法人（自己点検表）（エクセル：454KB）
• 救護施設（自己点検表）（エクセル：456KB）
• 養護老人ホーム（自己点検表）（エクセル：439KB）
• 特別養護老人ホーム（自己点検表）（エクセル：520KB）
• 軽費老人ホーム（A型）自己点検表（エクセル：427KB）
• 軽費老人ホーム（ケアハウス）自己点検表（エクセル：402KB）
• 保育所（自己点検表）（エクセル：577KB（エクセル：502KB））
• 保育所型認定こども園（自己点検表）（エクセル：415KB）
• 幼保連携型認定こども園（自己点検表）（エクセル：429KB）
• 小規模保育事業（自己点検表）（エクセル：473KB）

2.附属資料

• 救護施設（附属資料）（ワード：866KB）
• 社会事業授産施設（附属資料）（ワード：147KB）
• 軽費老人ホーム（附属資料）（ワード：772KB）
• 保育所（附属資料）（ワード：474KB）
• 保育所型認定こども園（附属資料）（ワード：476KB）
• 幼保連携型認定こども園（附属資料）（ワード：533KB）
• 小規模保育事業（付属資料）（ワード：329KB）

ページの先頭へ戻る

介護サービス事業者等運営指導事前提出資料ダウンロードコーナー

介護保険法（平成9年法律第123号）第23条の規定に基づく運営指導の事前提出資料はこちらからダウンロードできますので、市から通知のあった介護サービス事業者は、下記より事前提出資料「事業所概要」「事業所調査書」「各種加算自己点検シート」をダウンロードし、必要事項を入力の上、通知書に記載されている所定の期日までに電子メール、郵送又は市役所にお持ちくださいますようお願いします。

1.事業所概要

2.事業所調査書

3.各種加算等自己点検シート

1.事業所概要

居宅・施設サービス事業所

• 居宅・施設サービス（ワード：18KB）
• 勤務形態一覧表（参考様式）（エクセル：64KB）

（介護予防）サービスも、共通の様式です。

居宅介護支援事業所

• 居宅介護支援（ワード：17KB）
• 勤務形態一覧表（参考様式）（エクセル：64KB）

地域密着型サービス事業所

• 定期巡回・随時対応型訪問介護看護（ワード：15KB）
• 地域密着型通所介護（ワード：15KB）
• 認知症対応型通所介護（ワード：15KB）
• 小規模多機能型居宅介護（ワード：15KB）
• 認知症対応型共同生活介護（ワード：15KB）
• 地域密着型特定施設入居者生活介護（ワード：18KB）
• 複合型サービス（看護小規模多機能型居宅介護）（ワード：15KB）
• 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護（ワード：15KB）
• 勤務形態一覧表（参考様式）（エクセル：96KB）

（介護予防）サービスも、共通の様式です。

2.事業所調査書

居宅・施設サービス・居宅介護支援事業所

居宅・施設サービス・居宅介護支援（エクセル：19KB）

（介護予防）サービスも、共通の様式です。

地域密着型サービス事業所

地域密着型サービス（エクセル：18KB）

(介護予防）サービスも、共通の様式です。

3.各種加算等自己点検シート

居宅サービス事業所

• 訪問介護（エクセル：36KB）
• 訪問入浴介護（エクセル：30KB）
• 訪問看護（エクセル：30KB）
• 訪問リハビリテーション（エクセル：26KB）
• 居宅療養管理指導（エクセル：18KB）
• 通所介護（エクセル：52KB）
• 通所リハビリテーション（エクセル：42KB）
• 短期入所生活介護（エクセル：120KB）
• 短期入所療養介護（エクセル：69KB）
• 特定施設入居者生活介護（エクセル：36KB）
• 福祉用具貸与（エクセル：18KB）

介護予防サービス事業所

• 介護予防訪問入浴介護（エクセル：22KB）
• 介護予防訪問看護（エクセル：24KB）
• 介護予防訪問リハビリテーション（エクセル：12KB）
• 介護予防居宅療養管理指導（エクセル：11KB）
• 介護予防通所リハビリテーション（エクセル：29KB）
• 介護予防短期入所生活介護費（エクセル：101KB）
• 介護予防短期入所療養介護（エクセル：54KB）
• 介護予防特定施設入居者生活介護（エクセル：27KB）
• 介護予防福祉用具貸与（エクセル：11KB）

施設サービス事業所

• 介護老人福祉施設（エクセル：66KB）
• 介護老人保健施設（エクセル：56KB）
• 介護療養型医療施設（エクセル：43KB）
• 介護医療院（エクセル：30KB）

居宅介護支援事業所

居宅介護支援費（エクセル：71KB）

地域密着型サービス事業所

• 定期巡回・随時対応型訪問介護看護（エクセル：38KB）
• 夜間対応型訪問介護（エクセル：28KB）
• 認知症対応型通所介護（エクセル：46KB）
• 小規模多機能型居宅介護（エクセル：36KB）
• 認知症対応型共同生活介護（エクセル：42KB）
• 地域密着型特定施設入居者生活介護（エクセル：42KB）
• 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護（エクセル：62KB）
• 複合型サービス（看護小規模多機能型居宅介護）（エクセル：43KB）
• 地域密着型通所介護（エクセル：54KB）

地域密着型介護予防サービス事業所

• 介護予防認知症対応型通所介護（エクセル：39KB）
• 介護予防小規模多機能型居宅介護（エクセル：27KB）
• 介護予防認知症対応型共同生活介護（エクセル：38KB）

介護予防支援事業所

介護予防支援（エクセル：11KB）

4.運営指導後の提出書類

運営指導の結果、改善報告を要する場合は、下記の報告等様式に必要事項を記入の上、福祉監査室までご提出ください。

過誤調整処理の手順（PDF：28KB）参考

報告書一覧

• 改善状況報告書（ワード：10KB）
• 過誤申立一覧表（エクセル：12KB）
• 過誤申立終了報告書（ワード：9KB）

上記の報告書とは別に、各保険者へ過誤申立の手続きが必要になります。

長野市の被保険者分については、「過誤（返戻）依頼票について」（長野市介護保険課）をご覧ください。

ページの先頭へ戻る

指定障害福祉サービス事業者等運営指導事前提出資料ダウンロードコーナー

障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律（平成17年法律第123号）第10条第1項及び児童福祉法（昭和22年法律第164号）第57条の3の2第1項の規定に基づく運営指導の事前提出資料はこちらからダウンロードできますので、市から通知のあった指定障害福祉サービス事業者等は、下記より事前提出資料をダウンロードし、必要事項を記入の上、通知書に記載されている所定の期日までにご提出くださいますよう、お願いします。

運営指導に係る事業所等の概要

• 指定居宅介護（エクセル：22KB）
• 指定療養介護（エクセル：19KB）
• 指定生活介護（エクセル：23KB）
• 指定短期入所（エクセル：24KB）
• 指定自立訓練（生活訓練）（エクセル：25KB）
• 指定就労移行支援（エクセル：24KB）
• 指定就労継続支援A型（エクセル：23KB）
• 指定就労継続支援B型.（エクセル：23KB）
• 指定就労定着支援（エクセル：19KB）
• 指定自立生活援助（エクセル：19KB）
• 指定共同生活援助（介護サービス包括型）（エクセル：25KB）
• 指定障害者支援施設等（ワード：920KB）
• 指定地域移行支援・指定地域定着支援（エクセル：20KB）
• 指定計画相談支援（エクセル：20KB）

障害児通所支援

• 児童発達支援（エクセル：38KB）
• 放課後等デイサービス（エクセル：38KB）
• 保育所等訪問支援（エクセル：37KB）
• 居宅訪問型児童発達支援（エクセル：37KB）
• 指定障害児相談支援（エクセル：20KB）

自己点検表（主眼事項及び着眼点）

• 指定居宅介護（エクセル：52KB）
• 指定重度訪問介護（エクセル：51KB）
• 指定同行援護（エクセル：40KB）
• 指定行動援護（エクセル：40KB）
• 指定療養介護（エクセル：43KB）
• 指定生活介護（エクセル：71KB）
• 指定短期入所（エクセル：61KB）
• 指定自立訓練（生活訓練）（エクセル：68KB）
• 指定就労移行支援（エクセル：59KB）
• 指定就労継続支援A型（エクセル：65KB）
• 指定就労継続支援B型（エクセル：69KB）
• 指定就労定着支援（エクセル：37KB）
• 指定自立生活援助（エクセル：41KB）
• 指定共同生活援助（介護サービス包括型）（エクセル：118KB）
• （指定）障害者支援施設（エクセル：313KB）
• 指定地域移行支援（エクセル：35KB）
• 指定地域定着支援（エクセル：32KB）
• 指定計画相談支援（エクセル：48KB）

障害児通所支援

• 児童発達支援（エクセル：123KB）
• 放課後等デイサービス（エクセル：74KB）
• 保育所等訪問支援（エクセル：39KB）
• 居宅訪問型児童発達支援（エクセル：39KB）
• 指定障害児相談支援（エクセル：46KB）

従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表

• (別紙2)（通常用）（エクセル：31KB）
• (別紙2-1)(共同生活援助：事業所全体）（エクセル：71KB）
• (別紙2-2)(共同生活援助：住居ごと)（エクセル：57KB）
• (別紙2-3)(相談支援事業所用)（エクセル：17KB）
• (別紙2-4)(居宅系サービス事業所用)（エクセル：39KB）
• (別紙2-6)(自立生活援助事業所用）（エクセル：30KB）
• (別紙2-7)(短期入所事業所用)（エクセル：52KB）
• (参考様式5)(障害児通所支援事業所)（エクセル：19KB）

障害福祉課のページ（変更等に必要となる届出書等について）に掲載されている様式と同じものです。

利用者数実績確認表

• 参考様式11-1・2（エクセル：50KB）
• (参考様式11-3)就労定着支援・自立生活援助（エクセル：21KB）

障害福祉課のページ（変更等に必要となる届出書等について）に掲載されている様式と同じものです。

就労継続支援A型事業所の経営改善状況等の確認について

経営改善計画の提出に至った指定就労継続支援A型事業所については、下記の書類を福祉監査室へ提出いただくとともに、当該経営改善計画書等を事業所のホームページに公表してください。

半期ごと（毎年9月末現在及び3月末現在）の実績を毎年10月末及び4月末までに提出

• 生産活動事業実績報告書（エクセル：12KB）
• 就労支援事業別事業活動明細書（エクセル：12KB）

指定基準第192条第2項※を満たさない場合、経営改善計画期間（1年間）ごとに下記書類を提出

• 経営改善計画書（エクセル：17KB）
• 経営改善計画期間中の具体的改善策と実施時期等（エクセル：12KB）

経営改善計画期間終了時に提出

経営改善報告書（エクセル：15KB）

障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律に基づく指定障害福祉サービスの事業等の人員、設備及び運営に関する基準

実施日に用意していただく書類

用意書類（ワード：17KB）

改善状況報告書等（実地指導後）

• 改善状況報告書（ワード：10KB）
• 過誤調整一覧表（対象者の一覧表）（エクセル：17KB）